隧道式PICC置管與傳統PICC置管的對照研究

范彬 黃芬 梅孟雪

[摘要] 目的 探討隧道式PICC置管方法與傳統PICC置管的應用效果。 方法 選取2019年10月～2020年3月我中心收治的76例PICC靜脈置管患者為研究對象，使用隨機數字表法均分為觀察組和對照組，每組各38例。觀察組采用超聲引導下隧道式PICC靜脈置管方法，對照組采用常規超聲引導下塞丁格PICC靜脈置管方法，研究結局包括并發癥發生率、一次置管成功率。 結果 觀察組患者滲血程度與量管后機械性靜脈炎發生情況優于對照組，一次置管成功率和導管脫出發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 相比于常規超聲引導下塞丁格PICC技術，隧道式PICC置管術可有效降低置管后滲血、機械性靜脈炎及導管脫出的發生率，延長導管留置時間，有更好的臨床應用價值。

[關鍵詞] 隧道式PICC置管;靜脈置管術;并發癥;傳統PICC置管

[中圖分類號] R73? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0166-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of tunnel PICC catheterization and conventional PICC catheterization. Methods A total of 76 patients with PICC catheterization in our center from October 2019 to March 2020 were selected as the research object. The patients were divided into the observation group and the control group by using a random number table method， with 38 cases in each group. The observation group used ultrasonic guided tunnel PICC catheterization method. The control group used conventional ultrasonic guided Sedinger PICC intravenous catheter method. The study outcomes included the incidence of complications， success rate of catheterization at a time. Results The degree of bleeding，mechanical phlebitis after catheterization in the observation group were better than those in the control group， the success rate of catheterization at a time and the incidence rate of catheter prolapse in the observation group were lower than those in the control group， the differences were significant（P<0.05）. Conclusion Compared with conventional ultrasonically guided PICC technique， tunnel PICC catheterization can effectively reduce the incidence of errhysis， mechanical phlebitis and catheter prolapse after catheterization， and prolong catheter indwelling time， which has better clinical application value.

[Key words] Tunnel PICC catheterization; Venous catheterization; Complications; Conventional PICC catheterization

目前經外周置入的中心靜脈（Peripherally inserted central catheter，PICC）臨床應用廣泛，傳統穿刺方法通常為超聲引導下改良塞丁格穿刺技術。雖然PICC置管有很多優點，但有研究證實其相關并發癥發生率為16%[1]。還有患者PICC帶管期間由于操作不當等原因，引起導管脫出繼發性移位導致非計劃性拔管[2]。PICC相關并發癥的發生，不僅增加患者身體負擔，還增加了治療成本。因此改良穿刺方法，有效降低并發癥，提升穿刺效果十分重要[3]。本研究將隧道式PICC靜脈置管方法與傳統超聲引導下塞丁格PICC靜脈置管方法的置管效果進行比較，為探索改良的置管方法提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月～2020年3月我院收治的76例靜脈置管患者為研究對象，患者或家屬均簽署知情同意書。納入標準：①遵醫囑初次化療前置管;②年齡≥18歲;③患者意識清楚，能正常配合;④穿刺處皮膚完整，上臂貴要靜脈符合穿刺條件者。排除標準：①PICC置管絕對禁忌證;②凝血功能障礙或血小板計數<20×109/L;③研究期限內患者死亡或主觀因素放棄治療導致非計劃性拔管者。將符合標準的患者使用隨機數字表法均分為觀察組和對照組，每組各38例。本研究通過我院醫學倫理委員會審核，并經患者知情同意。

1.2 方法

兩組均由PICC門診2名專科護士進行超聲引導下穿刺操作，操作流程嚴格按照江西省PICC置管操作標準流程。均采用同廠家公司生產的4Fr三向瓣膜PICC導管，置管后患者均需進行X線胸部能量減影攝片定位。在置管后首次48 h和每周按照2016年的《輸液治療實踐標準》中PICC維護流程進行換藥維護[4]，維護時使用同廠家中心靜脈置管護理套件，均不使用思樂扣固定。

1.2.1 觀察組置入方法? 采用經皮下隧道法穿刺。具體操作方法：①超聲引導下評估血管走向，在上臂中段1/3及以上選擇合適的靜脈待穿刺點，確定穿刺部位和隧道出口位置，并做好兩個標記。測量好預計置入的長度。最佳靜脈穿刺點在皮膚穿刺點（隧道出口位置）近心端2～4 cm處，皮膚穿刺點至靜脈穿刺點之間的距離，視為皮下隧道的長度。②對需置管側手臂整臂消毒，采用最大無菌屏障法鋪巾，預沖導管和配件，安放無菌探頭和保護套，超聲引導下穿刺成功后穿刺針內送入導絲，撤出穿刺針，保留導絲。③抽取0.5%利多卡因從皮膚穿刺點至靜脈穿刺點進行皮下局部麻醉。④鈍性分離：用10 mL注射器抽取0.9%生理鹽水從皮膚穿刺點注入皮下為6～7 mL，或從皮膚穿刺點及靜脈穿刺點兩邊各注入皮下約3 mL，邊進針邊推水，邊退針邊推水。⑤擴皮：使用擴皮刀，擴大穿刺點，再用擴皮刀沿導絲上方，與導絲成平行角度做皮膚切開（切皮厚度取決于組織的厚度，注意不能切割到導絲）。⑥沿導絲送入擴張器，使插管鞘進入血管，撤出導絲和擴張器內芯，確保插管鞘不移位，將導管自插管鞘緩慢勻速送入血管，在心電引導下將導管送至預測長度，撤出插管鞘并撕裂，撤出支撐導絲。⑦用隧道針鈍端以5°～10°角刺入，從穿刺點位置向靜脈穿刺點處做2～4 cm長度的皮下隧道，保持隧道針兩端均在皮膚組織外。⑧將導管尾端與隧道針螺紋連接，一手輕按穿刺處導管，另一手通過隧道針將導管從皮下隧道拉出一定長度，保持導管尖端不發生變化。⑨修剪導管長度，安裝連接器套件，并沖封管。⑩靜脈穿刺點處用無菌小方紗覆蓋并用免縫膠帶黏貼，皮膚穿刺點用無菌小方紗覆蓋，無菌透明敷料無張力覆蓋貼住兩個穿刺點，固定并包扎。

1.2.2 對照組置入方法? 對患者進行傳統超聲引導下塞丁格穿刺技術PICC置管[5]。

1.3 觀察指標及評價標準

由經過統一培訓的科室固定人員對患者住院期間和返院維護進行觀察和資料收集，觀察的主要內容為患者的48 h內滲血、機械性靜脈炎、導管脫出繼發性移位、一次置管成功率。

1.3.1 滲血? 患者置管后48 h內透過透明敷貼觀察穿刺點紗布浸血發生情況。輕度：浸血面積1 cm×1 cm;中度：2 cm×2 cm;重度：≥3 cm×3 cm[6]。

1.3.2 機械性靜脈炎? 使用美國靜脈輸液護理學會標準[4]。Ⅰ級：輸液部位發紅，伴有或不伴有疼痛;Ⅱ級：輸液部位疼痛，有發紅和（或）水腫;Ⅲ級：輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫，靜脈有條索狀改變，可觸摸到結節;Ⅳ級：輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度。

1.3.3 導管脫出? 1個月內導管于穿刺點滑出約1 cm之上則可判定為陽性，X線片確認導管位于上腔靜脈以外，需要非計劃性拔除導管。

1.3.4 一次置管成功率? 一次性穿刺成功后順利將導管送到預定位置，置管后拍攝X線片時，有效顯示PICC尖端處于上腔靜脈與心房交界處（CAJ）投影點位置。需要再次調位為非1次置管成功。

1.4 統計學方法

使用SPSS23.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用等級秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況

本研究共納入76例患者，其中對照組38例，男20例，女18例，年齡30～65歲，平均（51.34±2.71）歲，包括胃腸道腫瘤15例，乳腺腫瘤7例，頭頸腫瘤11例，胸部腫瘤5例;觀察組38例，男21例，女17例，年齡31～67歲，平均（51.42±2.66）歲，包括胃腸道腫瘤16例，乳腺腫瘤6例，頭頸腫瘤10例，胸部腫瘤6例。兩組患者年齡、性別、基礎疾病等一般情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者滲血程度比較

觀察組患者置管后穿刺點只有輕度的滲血，且滲血程度均優于對照組，差異有統計學意義（P=0.005）。見表1。

2.3兩組患者機械性靜脈炎比較

兩組均未發生Ⅲ級和Ⅳ級機械性靜脈炎，觀察組患者機械性靜脈炎發生情況優于對照組，差異有統計學意義（P=0.029）。見表2。

2.4兩組患者一次置管成功率和導管脫出發生率比較

觀察組患者一次置管成功率和導管脫出發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

PICC為腫瘤患者和臨床血管條件差的患者開辟安全的靜脈途徑，PICC置管的優點是，導管柔軟，可以減少靜脈穿刺的痛苦，又可以避免化療藥物等刺激性藥物滲出導致的損傷，長期需要靜脈維持營養的患者使用PICC輸液方便、快捷、安全，可以體內留置1年，對于長期輸液的患者非常適合。傳統穿刺方法通常為超聲引導下改良塞丁格穿刺技術，但是相關并發癥依然是困擾臨床的難題。PICC相關并發癥的發生，會增加患者身體、心理、經濟負擔。預防并發癥的發生比治療并發癥效果更好，因此改良穿刺方法，有效降低并發癥，可提高日常工作效率，提高護理水平。本研究將隧道式PICC靜脈置管方法與傳統超聲引導下塞丁格PICC靜脈置管方法的置管效果進行比較。選取本院符合隧道PICC技術適應證的患者，由PICC專科護士進行操作，按制訂的步驟進行置管操作。隧道式技術作為一種新的置管方法，其配套使用的隧道針是市場成熟的產品，手術相關風險較低。隧道式置管相比傳統置管在預防滲血、機械性靜脈炎、導管脫出后繼發性移位等并發癥方面更有優勢，可有效提升置管效果。傳統PICC穿刺點在血管上方，血管和皮膚穿刺點為相同位置，針刃可對血管及皮膚造成機械切割損傷，在穿刺針退出后血液可于置管穿刺點周圍滲出[7-8]。而隧道式PICC置管術需建立皮下隧道，使得血管穿刺針眼和導管的出口有效錯開，通過此種方式可形成一段安全距離，皮膚組織收縮時也可起到壓迫血管穿刺針眼的效果，由于隧道式置管方法優勢，針眼被壓迫，使患者滲血狀況得到控制，從而有效降低滲血發生率。

本研究結果顯示，觀察組患者一次置管成功率顯著優于對照組。隧道PICC在導管出口位置與穿刺位置之間增加一段皮下隧道。隧道PICC在上臂中間1/3區域內選取合適的出口點（距離穿刺位點至少2 cm），用隧道針從出口部位穿刺到PICC穿刺部位，將PICC與隧道針連接，引出到出口點，這段皮下隧道增加了穿刺點和出口位置的選擇范圍，一方面為不能進行常規PICC置管的患者提供一種治療手段;另一方面，在常規PICC置管術的基礎上，隧道PICC的穿刺點可選擇直徑更大的靜脈，增加置管成功率。臨床上有部分患者，如兒童、長期營養不良消瘦、長期進行靜脈輸液治療的患者或有局部靜脈炎患者，其靜脈直徑小，很難找到理想的外周靜脈進行穿刺，皮下隧道增加穿刺點和出口位置的選擇范圍，為不能進行傳統PICC置管的患者提供更多穿刺的機會，擴大PICC適用范圍。同時結合塞丁格穿刺技術，隧道PICC的穿刺點可選擇近心端等直徑更大的靜脈，也有利于增加置管成功率。當一次置管成功率高的同時，機械性靜脈炎的發生率也會降低。當建立皮下隧道時血管和針眼位置被有效錯開，因此管體不易在穿刺點進行內外滑動，與已有的相關研究結果一致[9-10]。PICC置管后最常見的并發癥是機械性靜脈炎，是由各種原因損傷靜脈壁而出現的急性無菌性炎癥。本研究結果顯示，觀察組機械性靜脈炎發生情況優于對照組，說明改良穿刺技術，減少了導管與血管壁的機械性摩擦，可以降低機械性靜脈炎的發生率，提高PICC置管的質量，盡可能發揮PICC的優勢，改善患者的舒適感，

置入中心靜脈血管通路后，在使用時須一直確保其尖端位置正確，指南推薦其尖端應位于上腔靜脈下段或靠近上腔靜脈和右心房交界處（Cavo-atrial junction，CAJ）[11-12]，專科護士置管時會使用各種方法確定導管尖端位置[13-14]，但導管尖端位置會隨著體位改變、肢體活動、呼吸等因素而移動，從而導致導管移動而引起相關并發癥[15]。PICC導管移動超過1 cm，需要重新攝片確定導管尖端位置，當導管尖端位置不在理想位置，需要拔除導管，導致非計劃性拔管，如果患者需要再次置管，增加患者的經濟負擔。觀察組隧道式技術使導管出口可以有更多的選擇空間，使導管出口遠離關節部位，分析觀察組置管方式可知，通過此技術有利于導管固定，減少導管移位及意外脫管的發生，而且導管出口避開易污染區域，降低細菌沿出口位置進入導管的可能性，可形成天然防污染屏障，有效防止外界因素引起的感染，延長靜脈通道的使用時間，同時護理效果更好。

綜上所述，為PICC靜脈置管患者進行皮下隧道法置管時，可有效提高一次置管成功率，控制滲血、機械性靜脈炎等并發癥，不會增加治療費用，減少非計劃性拔管，開掘隧道技術要求低，不增加患者疼痛，有臨床應用價值。

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（收稿日期：2020-05-14）