乙型肝炎肝硬化導致上消化道出血患者發生院內感染的危險因素分析

王伶 丁豐 許文芳

[摘要] 目的 探討乙型肝炎肝硬化導致上消化道出血患者發生院內感染的危險因素。 方法 選擇2019年1～12月在紹興文理學院附屬醫院住院治療的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者275例的資料進行回顧性分析，對患者發生醫院感染的危險因素進行評估。 結果 2019年1～12月在紹興文理學院附屬醫院住院治療的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者共275例，其中男187例，占68.00%，女88例，占32.00%，患者年齡分布在42～73歲，平均（58.16±12.61）歲，共有80例患者發生醫院內感染，感染率為29.09%，在80例產生病原菌感染的患者中，感染部位主要分布在腹腔和上下呼吸道，在80例產生病原菌感染的患者中，共培養出55株病原菌，從構成比排列看，革蘭陰性菌34株，占61.28%，革蘭陽性菌14株，占25.45%，真菌7株，占12.73%。在單因素分析結果中，年齡是否>60歲、血紅蛋白是否>7 g/L、血清蛋白是否>7 g/L、HBV-DNA是否高于500 cps/mL、是否預防性使用抗菌類藥物、腹水、利用三腔兩囊管進行壓迫止血、利用胃鏡套扎進行止血可能與患者是否發生醫院感染有關（P<0.05）。多因素分析結果中，患者年齡>60歲、血紅蛋白<7 g/L、血清蛋白<7 g/L、HBV-DNA高于500 cps/mL、沒有預防性使用抗菌類藥物、利用三腔兩囊管進行壓迫止血和利用胃鏡套扎進行止血為發生感染的獨立危險因素。結論 患者年齡>60歲，血紅蛋白<7 g/L，血清蛋白<7 g/L，HBV-DNA高于500 cps/mL，沒有預防性使用抗菌類藥物，利用三腔兩囊管進行壓迫止血和利用胃鏡套扎進行止血為乙型肝炎肝硬化并發上消化道出血患者發生醫院感染獨立危險因素，需要對以上因素進行有針對性的控制。

[關鍵詞] 乙型肝炎;肝硬化;上消化道出血;院內感染

[中圖分類號] R512.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0097-05

[Abstract] Objective To explore risk factors of hospital-acquired infection in patients with upper gastrointestinal hemorrhage caused by hepatitis B cirrhosis. Methods A total of 275 patients with upper gastrointestinal hemorrhage caused by hepatitis B cirrhosis treated in Affiliated Hospital of Shaoxing College of Arts and Sciences from January to December 2019 were selected for retrospective analysis. Risk factors of hospital-acquired infection were evaluated. Results There were 275 patients with upper gastrointestinal hemorrhage caused by hepatitis B cirrhosis treated in Affiliated Hospital of Shaoxing College of Arts and Sciences from January to December 2019， with 187 male patients， accounting for 68.00%， with 88 female patients， accounting for 32.00%. The age of patients ranged from 42 to 73 years old， with the average age of （58.16±12.61） years old. There were total 80 patients with hospital-acquired infection， with the infection rate of 29.09%. Among the 80 patients with pathogen infection， the infection site was mainly distributed in abdominal cavity and upper and lower respiratory tracts. There were total 55 pathogenic bacteria，with 34 gram-negative bacteria （accounting for 61.28%）， 14 gram-positive bacteria（accounting for 25.45%） and 7 fungi（accounting for 12.73%）. In the single factor analysis result， whether the age was more than 60 years old， whether the hemoglobin was more than 7 g/L，whether the serum protein was more than 7 g/L， whether the HBV-DNA was more than 500 cps/mL，whether the prophylactic antibacterial drugs， ascites， three-lumen two-sac tube for compression hemostasis were used， and whether gastroscope ligation was used for hemostasis might be related to whether patients had hospital-acquired infection（P<0.05）. In the multiple-factor analysis result， the age>60 years old， the hemoglobin <7 g/L， the serum protein <7 g/L， the HBV-DNA >500 cps/mL， no prophylactic use of antibacterial drugs， use of three-lumen two-sac tube for compression hemostasis， and use of gastroscope ligation for hemostasis were independent risk factors of hospital-acquired infection. Conclusion The age >60 years old， the hemoglobin <7 g/L，the serum protein <7 g/L， the HBV-DNA >500 cps/mL， no prophylactic use of antibacterial drugs， use of three-lumen two-sac tube for compression hemostasis， and use of gastroscope ligation for hemostasis were independent risk factors of hospital-acquired infection in patients with upper gastrointestinal hemorrhage combined with hepatitis B cirrhosis， which need to be controlled purposefully.

[Key words] Hepatitis B cirrhosis; Liver cirrhosis; Upper gastrointestinal hemorrhage; Hospital-acquired infection

肝硬化所導致的上消化道出血在臨床上是一種常見的癥狀[1]，在消化內科領域中一直是醫師和患者關注的焦點問題，此類出血一旦發生則難以進行控制，嚴重者直接威脅患者的生命安全[2]。肝硬化導致上消化道出血的患者，其肝臟功能低下，身體的免疫抵抗能力下降，對各種病原性微生物的防御能力不足，所以此類人群容易發生院內感染[3]。而我國又是一個乙肝大國[4]，由于乙肝病毒侵襲所導致的肝硬化占據了很大的比例，單純的乙肝病毒感染所導致的肝硬化也容易發生院內感染，如果再加上消化道出血，則兩種癥狀合并發作，使患者的身體機能和對病原菌的抵抗能力進一步降低，其結果就是院內感染發生率明顯上升[5]。本研究選擇2019年1～12月在紹興文理學院附屬醫院肝科住院治療的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者275例的資料進行回顧性分析，對該類患者出現院內感染的獨立危險因素進行探討，為乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血患者的院內感染預防提供數據資料和理論基礎，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1～12月在紹興文理學院附屬醫院住院治療的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者275例的資料進行回顧性分析，年齡42～73歲，平均（58.16±12.61）歲，本研究通過醫院醫學倫理委員會審查。

1.2 納入標準

①診斷為乙型肝炎所致肝硬化并發生上消化道出血癥狀;②年齡<80周歲;③與本研究相關的數據可以捕捉且完善。

1.3 排除標準

①采集樣本之前已使用抗生素治療;②長期使用激素或免疫抑制劑等藥物。

1.4 方法

在醫院電子病歷管理系統中查詢相關數據：①對患者一般情況進行分析，包括性別、年齡、院內感染情況，感染部位分布及病原體分布情況等。②對發生呼吸系統感染的部位、病原菌分布描述。對病原菌鑒定時要將采集到的樣本先放置在肉湯瓊脂培養皿中，在恒溫箱中培養24 h，然后將陽性結果的樣本轉移到血瓊脂培養皿中繼續培養，操作過程嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行，利用法國生物梅里埃公司的VITEK 2 COMPACT 30全自動細菌鑒定儀器和配套試劑進行病原菌鑒定。③對發生院內感染的危險因素進行分析，包括患者的一般情況及血紅蛋白、血清蛋白，HBV-DNA載量，預防性使用抗菌類藥物使用情況、腹水、三腔兩囊管進行壓迫止血情況、胃鏡套扎進行止血情況等。

1.5 統計學處理

采用SPSS22.0統計學軟件進行處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，利用Logistic多因素回歸分析篩選危險因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般情況及院內感染情況

2019年1～12月在紹興文理學院附屬醫院住院治療的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者共275例，其中男187例，占68.00%，女88例，占32.00%，患者年齡42～73歲，平均（58.16±12.61）歲，共有80例患者發生醫院內感染，感染率為29.09%。

2.2 患者發生呼吸道感染的部位分布情況

在80例產生病原菌感染的患者中，感染部位主要分布在腹腔和上下呼吸道，按照構成比順序排列，其中發生在腹腔24例，構成比為30.00%，發生在上呼吸道17例，構成比為21.25%，發生在下呼吸道14例，構成比為17.50%，三者合計共占據了總體構成比的68.75%。見表1。

2.3 患者發生感染的病原菌分布情況

在80例產生病原菌感染的患者中，共培養出55株病原菌，從構成比排列看，革蘭陰性菌34株，占61.28%，革蘭陽性菌14株，占25.45%，真菌7株，占12.73%，單菌種中，大腸埃希菌20株，占36.36%，比例最高。見表2。

2.4 患者是否發生感染的單因素分析結果

將患者是否發生呼吸道感染作為因變量，進行單因素分析，結果顯示，年齡是否>60歲、血紅蛋白是否>7 g/L、血清蛋白是否>7 g/L、HBV-DNA是否高于500 cps/mL、是否預防性使用抗菌類藥物、腹水、利用三腔兩囊管進行壓迫止血、利用胃鏡套扎進行止血可能與患者是否發生醫院感染有關（P<0.05）。見表3。

2.5 各種相關因素變量與患者是否發生呼吸道感染的Logistic多因素回歸分析

把是否發生醫院感染作為因變量，其中0=未感染，1=發生感染，對以上單因素分析中陽性結果的項目進行多因素分析，賦值見表4變量納入方法為“進入”，結果顯示，患者年齡>60歲，血紅蛋白<7 g/L，血清蛋白<7 g/L，HBV-DNA高于500 cps/mL，沒有預防性使用抗菌類藥物，利用三腔兩囊管進行壓迫止血和利用胃鏡套扎進行止血為獨立危險因素（P<0.05）。見表5。

3 討論

上消化道出血為乙型肝炎所致肝硬化患者比較常見的一種并發癥，乙型肝炎具有漫長的進展過程，但是如果病情控制不力，進入到肝臟的失代償階段，就會對肝臟的功能產生嚴重的損害，此時肝臟組織的結構已經發生了嚴重的病理性改變，肝臟功能的低下導致患者體內代謝的失常，經過一系列的代償反應，患者的免疫機能會出現顯著的下降[6-8]。乙型肝炎所致肝硬化的患者，其網狀內皮系統的功能低下，腸道內的正常菌群已經發生了大幅度的變化，使原有的正常腸道菌群正常平衡狀態被打破，加之在疾病的治療過程中，很多侵襲性的操作要介入到腹腔內，會導致部分患者出現腹水等原因，均可以導致乙型肝炎所致肝硬化患者的消化道出血[9-10]，研究數據表明，該類患者發生消化道出血的位置多為十二指腸部分[11]。乙型肝炎所致肝硬化患者如果出現了上消化道的出血現象，則其肝臟功能會出現進一步的下降，免疫力會更加低下，在對其進行治療的過程中，各種操作如穿刺、導尿、壓迫止血等均會將外界的病原微生物帶入患者體內，這就使患者發生院內感染的機會大增[12]。

本研究結果顯示，乙型肝炎肝硬化并發上消化道出血患者發生院內感染的病原菌分布情況比較復雜，主要是以革蘭陰性菌為主，另外還有一定比例的真菌感染，此結果與其余文獻報道結果類似[13-15]，在所有單菌種中，占據最高比例的為大腸埃希菌，因為無論是肝硬化還是出血，進行疾病治療的部位均有指向消化道的傾向，在消化道內的大腸埃希菌易發生增殖和感染[16-17]。在感染部位的分布上，腹腔與上下呼吸道占據了將近70%的比例，造成此結果的原因可能與多種因素有關，首先呼吸道作為人體內與外界相對接觸概率較高的部分，病原微生物入侵的機會較高，在患者免疫功能低下的情況下，容易發生感染，患者在治療期間，大多活動能力和范圍降低，多數時候處于病床上的平臥狀態，這種臥床的狀態確實可以減少患者的能量消耗，而且方便對于患者癥狀的控制，但是仰臥的體位卻導致呼吸道感染率上升[18]。肝硬化的患者大多伴有腹水的癥狀，腹部的積水成為了病原菌繁殖和生長的溫床，再加上在治療過程中各種器械和物品消毒的不徹底，將外界微生物帶入到患者的腹腔內，形成了院內感染的條件。

在對乙型肝炎肝硬化并發上消化道出血患者是否發生院內感染的危險因素分析結果中，本研究所羅列的各項因素均為獨立的危險因素，首先患者的年齡因素在各個疾病住院期間是否發生院內感染幾乎均為獨立危險因素，年齡增加，意味著免疫系統功能的降低，使得對抗周圍環境中病原微生物的能力顯著減弱。蛋白水平的降低意味著患者身體營養狀態的下降和免疫水平的低下，乙肝病毒的含量增高也是非常不好的信號，乙肝病毒也是一種病原體，其體內含量越高，對肝臟所產生的破壞作用也就越強，患者的身體機能越差[19-20]，抗菌藥物的預防性使用上，如果正確的使用敏感性強的抗生素，則會使患者感染的發生率降低，但是應該注意抗菌藥物的濫用，如果病原菌因為濫用產生的抗藥性，這反而會提高患者院內感染發生率。各種止血操作均為侵襲性的操作，而且大多為患者應急狀態下進行，在操作過程中無疑會給各種病原性微生物創造感染的機會。

在明確導致乙型肝炎肝硬化并發上消化道出血患者是否發生院內感染的獨立危險因素之后，本研究提出以下管理意見，希望可以有效的對該類患者發生院內感染的情況進行控制：首先要加強患者的飲食，在患者的飲食營養素比例中，相對提高優質蛋白的比例，降低脂肪的比例，這可以使營養加強的同時免疫力得到提高。做好醫院內的消毒工作，醫務人員在進行各項操作前后均需要按照規程進行手部的清潔消毒，確保操作過程的無菌和不發生交叉感染，并且要對各種醫療器械進行嚴格消毒，避免在侵襲性操作中將病原體帶入患者體內。對病房加強消毒工作，定期開窗通風，防止病原體發生傳播。對于患者的各項感染相關體征進行密切關注，一旦發現體溫異常上升或其他相關的臨床表現，則及時進行相應的處理，在對病原菌進行處理時，要根據藥敏試驗的結果合理使用抗生素，切忌藥物的濫用。

綜上所述，患者年齡>60歲，血紅蛋白<7 g/L，血清蛋白<7 g/L，HBV-DNA高于500 cps/mL，沒有預防性使用抗菌類藥物，利用三腔兩囊管進行壓迫止血和利用胃鏡套扎進行止血為乙型肝炎肝硬化并發上消化道出血患者發生醫院感染獨立危險因素，需要對以上因素進行有針對性的控制。

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（收稿日期：2020-05-15）