基于ERAS理念下膽囊切除術圍術期疼痛管理的效果探究

[摘要] 目的 對膽囊切除術圍術期疼痛管理中踐行加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的臨床效果進行探析。方法 方便選取2018年7月—2019月7月在該院肝膽外科接受膽囊切除術治療的104例患者，基于數字表法隨機分成探究組和對照組，各52例;均行腹腔鏡切除術，對照組圍術期行常規疼痛管理，探究組行ERAS理念下疼痛管理，應用視覺模擬法（VAS）評價術后不同節點的疼痛度，并對比術后首次下床時間、排氣恢復時間、首次進食時間及住院時間。 結果 探究組患者術后1、6、12、24、48 h的VAS評分分別為（4.65±1.04）分、（3.17±1.01）分、（2.91±1.92）分、（2.25±1.04）分、（1.54±0.48）分，對照組分別為（5.22±1.15）分、（4.03±1.15）分、（3.74±1.09）分、（3.02±1.15）分、（2.61±0.55）分，差異有統計學意義（t=5.300、5.273、4.088、6.102、4.322，P<0.05）。探究組首次下床時間、排氣恢復時間、首次進食時間及住院時間分別為（6.28±1.25）h、（23.20±1.61）h、（18.25±1.72）h、（5.13±1.02）d，低于對照組的（9.10±2.08）h、（30.17±1.45）h、（22.65±1.29）h、（7.50±1.35）d，差異有統計學意義（t=7.358、8.229、6.283、10.152，P<0.05）。結論 在膽囊切除術圍術期開展基于ERAS理念疼痛管理，有助于減輕術后疼痛，促進患者康復，有助重要臨床意義。

[關鍵詞] 膽囊切除術;加速康復外科;疼痛度;并發癥

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）09（b）-0099-04

Research on the Effect of Perioperative Pain Management of Cholecystectomy Based on ERAS Concept

QIU Xiao-fang

Nursing Department， Zhangzhou Zhengxing Hospital， Zhangzhou， Fujian Province， 363000 China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of practicing the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） in pain management during perioperative cholecystectomy. Methods Conveniently selected 104 patients who underwent cholecystectomy at the Department of Hepatobiliary Surgery in the hospital from July 2018 to July 2019. Based on the number table method， they were randomly divided into an exploratory group and a control group， 52 cases in each; all underwent laparoscopy after resection， the control group received routine pain management during the perioperative period， and the exploratory group received pain management under the ERAS concept. The visual simulation method （VAS） was used to evaluate the pain at different points after the operation， and the time to get out of bed for the first time after the operation and exhaust recovery time， time of first meal and length of hospital stay were compared. Results The VAS scores of patients in the exploratory group were （4.65±1.04）points， （3.17±1.01）points， （2.91±1.92）points， and （2.25±1.04） points， （1.54±0.48） points at 1 h， 6 h， 12 h， 24 h， and 48 h after surgery， the control group was （5.22±1.15）points， （4.03±1.15）points， （3.74±1.09）points， （3.02±1.15）points， （2.61±0.55）points， the difference was statistically significant（t=5.300， 5.273， 4.088， 6.102， 4.322，P<0.05）. The exploratory group's first out of bed time， exhaust recovery time， first meal time and hospital stay were （6.28±1.25） h， （23.20±1.61）h， （18.25±1.72）h， （5.13±1.02）d， lower than the control group's （9.10±2.08）h， （30.17±1.45）h， （22.65±1.29）h， （7.50± 1.35）d， the difference was statistically significant （t=7.358， 8.229， 6.283， 10.152， P<0.05）. Conclusion Carrying out pain management based on the ERAS concept during the perioperative period of cholecystectomy can help reduce postoperative pain and promote rehabilitation of patients contributes to important clinical significance.

[Key words] Cholecystectomy; Accelerated rehabilitation surgery; Pain degree; Complications

膽囊切除術是治療癥狀性膽囊結石、膽囊炎等病癥主要、有效的方法。近年來，隨著普外科微創技術發展，腹腔鏡在膽囊切除術中有著廣泛應用。疼痛是膽囊切除術最為常見的一個并發癥，盡管腹腔鏡術后疼痛度要小于常規開腹術，研究報道，在術后24 h內仍有65%左右患者承受中度疼痛，23%承受重度疼痛[1]。但手術作為主要應激源，會可致腹腔內臟疼痛、切口疼痛以及肩背疼痛等，降低患者舒適感，并對術后恢復和生活質量造成極大影響。所以，必須重視和加強圍術期疼痛管理，以減輕患者術后疼痛，提升臨床效果。從臨床情況，常規疼痛管理已難以滿足膽囊切除術的鎮痛需求。ERAS理念就是基于循證證據支持的一系列措施改變傳統圍術期干預方式的新型外科模式，目的就是減少手術應激和術后并發癥、促進康復、縮短住院治療時間[2]。該文對2018年7月—2019月7月該院收治的104例膽囊切除術患者進行研究，剖析在ERAS理念下膽囊切除術圍術期的疼痛管理措施及效果，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院肝膽外科收治的104例膽囊切除術患者作為研究對象，均經癥狀表現、腹部影像學等檢查確診，符合《Sherlock肝膽病學》相關診斷標準[3]。該項研究得到醫院倫理委員會審核和批準。納入標準：①≤65歲;②滿足手術適應證，均為腹腔鏡膽囊切除術;③ASA分級I～II級;④患者對手術及護理知情并同意。排除標準：①合并膽管炎、黃疸、肝腎功能不全及糖尿病等患者;②凝血機制障礙、意識障礙等患者;③妊娠及哺乳期患者;④不能良好配合者。該研究得到醫院倫理委員會批準，且患者及其家屬對研究知情簽署同意書。通過數字表法隨機分成兩組，各52例。其中，探究組：男24例，女28例;年齡28～64歲，平均年齡（41.4±3.2）歲;病癥類型：急性膽囊炎18例，癥狀性膽囊結石25例，膽囊息肉9例。對照組：男26例，女26例;年齡30～62歲;平均年齡（40.8±2.9）歲;病癥類型：急性膽囊炎14例，癥狀性膽囊結石30例，膽囊息肉8例。組間患者的一般資料進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

兩組患者均行腹腔鏡下膽囊切除術，嚴格按照手術流程和規范操作。對照組圍術期實施常規疼痛管理，在術前常規宣教中向患者說明術后疼痛情況，指導掌握疼痛緩解法;在術后患者主訴疼痛時，需第一時間進行疼痛評估，依照評估結果進行針對性干預，對疼痛可耐受者盡量采取服藥物干預，對疼痛難耐者則需遵醫囑應用鎮痛藥物。探究組患者實施ERAS理念下疼痛管理，建立以科室護士長、主管護師為成員的管理小組，護士長擔任組長，與主管護師一同查閱ERAS研究資料和臨床成果，制定ERAS理念疼痛管理方案，并請相關專家提出改進意見;同時，負責組織科室護士進行統一學習，培訓內容包括疼痛發生機制、疼痛危害、疼痛評估方法、ERAS鎮痛措等，并安排好護理人員，督促和指導，具體如下。

（1）術前管理：①健康評估管理，在入院后護士長與責任護士對患者疼痛耐受及相關影響因素進行全面、準確評估，包括生理、心理及社會支持方面，以便制定針對性方案。②宣教管理，安排科室護士術前到病房對患者開展疼痛宣教。通過視頻、圖片等方式向患者講解膽囊切除術后疼痛的發生機制，讓其能夠正確認識疼痛，并知曉較嚴重疼痛會對機體循環系統、呼吸系統以及心理狀態造成極不利影響。同時，糾正患者既往疼痛忍耐不良觀念，鼓勵患者及時報告疼痛情況，并積極參與到疼痛管理中。此外，向患者講解鎮痛泵原理與鎮痛藥作用機制，消除患者對鎮痛藥會依賴的擔憂，讓其正確認識到合理應用鎮痛藥物可緩解疼痛，促進康復。③飲食管理，嚴格術前飲食，術前6 h禁食，2 h禁飲。對于清晨首臺手術6：00前服用10%葡萄糖注射液500 mL;對于上午接臺手術7：00前飲用完;對于下午及晚上手術10：00前飲完。

（2）術中管理：在術中可進行多方式鎮痛，在切皮前可給用帕瑞昔布超前鎮痛（無禁忌證），并給予適量地塞米松，可聯合局部神經阻滯或術中靜脈輸注利多卡因。外科醫生對術中穿刺鞘戳孔部位行局部浸潤麻醉，術畢時盡可能排盡腹腔內CO2，充分沖洗腹腔。

（3）術后管理：①規范疼痛篩查，術后疼痛是多因素導致，單一性方法效果不佳，應用VAS法動態評估患者疼痛情況，并制定相應方案。②疼痛管理方案，根據患者術后疼痛情況制定可行性方案。分期管理：第1階段（麻醉復蘇），在患者到達麻醉復蘇室時進行VAS評分，如>4分，遵醫囑給予鎮痛藥物，10 min后再評估，如≤4分，可再給予0.05 μg/kg以內的舒芬太尼，確保離開時VAS評分在3分內;第2階段（術后第1天），密切監測患者的病情和體征，評估疼痛程度，指導患者正確使用靜脈自控鎮痛泵（PCA），告知其可根據自身的主觀疼痛感受，調節鎮痛藥用量，將疼痛控制于合理范圍內;第3階段（術后第2～3天），指導患者正確咳嗽或用力時，適當按腹部，以減少震動造成的疼痛。同時，遵醫囑進行常規霧化吸入，2～3次/d，以預防痰液瘀滯;第4階段（術后第4天），因腸胃蠕動恢復會引起腹痛，順時針腹部按摩，10～15 min/次，直至疼痛有所緩解;第5階段（術后第5天及以后），評估疼痛程度，密切注意傷口有無紅腫、滲液等現象，及時給予處理。分級管理：術后2 h評估患者疼痛度，每2小時評估患者疼痛度，評估中如患者突發疼痛則應看作疼痛升級[4]，VAS評分低于3分不需特別處理，可采用冷敷、擺放舒適體位等方法緩解;VAS評分4～6分者可先行物理聯合鎮痛，如20 min內疼痛未緩解遵醫囑服用鎮痛藥物;VAS評分>6分遵醫囑肌注或靜注鎮痛藥物，密切監測用藥效果和不良反應情況，以確保用藥安全。

1.3? 觀察指標

應用VAS量表評測術后1、6、12、24、48 h的疼痛干預效果，共0～10分，0分為無疼痛;1～3分為輕度疼痛，輕可忍受，不影響睡眠;4～6分，中度疼痛，疼痛無法忍受，影響睡眠，需用鎮痛藥;>7分為重度疼痛，難忍，嚴重影響睡眠，需服用鎮痛藥[5]。記錄兩組術后首次下床時間、排氣恢復時間、首次進食時間及住院時間。

1.4? 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 術后不同節點疼痛度對比

探究組患者術后1、6、12、24、48 h的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 手術情況對比

探究組患者術后首次下床時間、排氣恢復時間、首次進食時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

疼痛是組織損傷或者潛在組織損傷引起的一種不舒適的感覺與不愉快情感體驗，臨床上將其視為繼體溫、脈搏、血壓、呼吸后的第五大生命體征[6]。疼痛會增加焦慮、煩躁情緒，并影響睡眠，不利于術后功能鍛煉，延緩術后康復，且易引發感染、靜脈血栓等并發癥，對患者康復和生活質量造成極大影響。同時，疼痛會延遲患者出院、增加不良事件發生[7-8]。所以，積極做好圍術期疼痛管理是保障膽囊切除術成功進行的關鍵。

研究表明[9]，在圍術期實施積極、針對的護理干預有助于緩解臨床外科術患者疼痛度。從臨床情況看，常規疼痛管理從臨床普遍性情況進行干預，且方法相對固定，未能考慮患者個體差異，影響干預效果。ERAS 理念最早由Wilmore等人提出，其概念就是通過多種模式來控制圍術期患者病理生理變化，改善預后，加速術后康復[10]。賈飛飛等人[11]對跟骨骨折患者圍術期開展ERAS疼痛管理干預，結果顯示采取ERAS疼痛管理的觀察組術后1、2、3 d評分為（2.28±1.09）分、（1.56±1.12）分、（0.67±0.62）分，分別低于常規疼痛管理對照組的（5.78±1.32）分、（3.72±1.58）分、（2.43±1.30）分，差異有統計學意義（P<0.05）。另外，武凡[12]在其研究報道實施ERAS干預患者術后首次下床時間為（5.43±0.74）h、胃腸功能恢復時間為（12.31±1.41）h、住院時間為（4.94±0.62）d，短于對照組的（12.62±2.58）h、（20.69±2.58）h、（7.24±1.26）d，差異有統計學意義（P<0.05）。該研究中，將ERAS理念和方法貫穿到腹腔鏡膽囊切除術圍術期疼痛管理中，包括術前疼痛教育，提高患者疼痛認知，提升心理疼痛耐受度;縮短禁飲禁食時間，保證患者機體能力。術中進行多樣式鎮痛，根據患者實際情況給用鎮痛藥;術后進行分級分期疼痛干預。從結果看，該組患者術后1、6、12、24、48 h的VAS評分分別為（4.65±1.04）分、（3.17±1.01）分、（2.91±1.92）分、（2.25±1.04）分、（1.54±0.48）分，分別低于常規疼痛管理對照組的（5.22±1.15）分、（4.03±1.15）分、（3.74±1.09）分、（3.02±1.15）分、（2.61±0.55）分，且術后首次下床時間、排氣恢復時間、首次進食時間及住院時間更短（P<0.05）。與上述研究報道結果一致。表明基于ERAS理念圍術期疼痛管理可有效減輕患者術后疼痛度，促進康復，縮短住院時間。

綜上所述，基于ERAS理念的圍術期疼痛管理有助于減輕膽囊切除術患者術后疼痛，加快患者機體康復，實現良好預后，值得臨床實踐。

[參考文獻]

[1]? 吳瓊，沙永生.快速康復理念在外科護理中的應用現狀及進展[J].護士進修雜志，2018，33（20）：1850-1853.

[2]? 章帆.康復外科發展中ERAS模式的應用與優化[J].中醫藥管理雜志，2019，27（14）：146-148.

[3]? 多麗.《Sherlock肝膽病學》[M].12版.北京：人民衛生出版社，2014：344-349.

[4]? 黃小英，孫崇嵐.集束化護理對改善斷指再植圍術期疼痛與睡眠質量的效果評價[J].護理實踐與研究，2019，16（21）：82-83.

[5]? 趙婷鷺.快速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術病人圍術期中的應用[J].全科護理，2019，17（23）：2869-2871.

[6]? 余愛娥，吳麗鳳，余祚金.快速康復外科在甲狀腺癌根治術圍術期的效果和并發癥發生率分析[J].按摩與康復醫學，2019，10（18）：73-74.

[7]? 高彥.經皮腎鏡碎石取石術圍術期針對性疼痛護理的效果[J].河南外科學雜志，2019，25（5）：176-177.

[8]? 李志超，王煜，王小成，等.基于快速康復外科理念的疼痛管理模式在日間腹腔鏡膽囊切除術的應用[J].華西醫學，2015，30（5）：804-807.

[9]? 吳鳳，賴招娣.腹腔鏡膽囊切除術圍術期應用快速康復護理的效果評價[J].基層醫學論壇，2019，23（9）：1273-1274.

[10]? 杜亞娟.腹腔鏡膽囊切除術圍手術期護理中應用快速康復外科理念的效果觀察[J].臨床醫學研究與實踐，2017，2（26）：166-167.

[11]? 賈飛飛，馮樂玲，汪海清，等.快速康復外科護理對跟骨骨折患者圍術期疼痛的干預效果[J].浙江醫學，2018，40（22）：2490-2491.

[12]? 武凡.快速康復護理在膽囊切除術圍手術期中的應用及對患者術后疼痛程度的影響[J].遼寧醫學雜志，2019，33（3）：116-118.

（收稿日期：2020-06-16）

[作者簡介] 邱小芳（1982-），女，本科，主管護師，研究方向：外科護理管理。