梁德治療腰腿痛的處方用藥規律分析

余翔， 任輝， 沈耿楊， 方志超， 唐晶晶， 林少豪，吳智華， 張嘉銳， 張志達， 江曉兵，3（梁德）

（1. 廣州中醫藥大學第一附屬醫院脊柱骨科，廣東廣州 510405；2. 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；3. 廣州中醫藥大學嶺南醫學研究中心，廣東廣州 510405）

腰腿痛是骨科常見病，主要表現為腰背部酸脹疼痛，常伴有下肢放射痛，腰部屈伸、側屈、旋轉活動受限。引起腰腿痛的疾病主要有脊柱疾病、椎旁肌肉筋膜疾病、臀部及骶髂關節疾病、椎管內疾病和血管疾病等，其中脊柱疾病中腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥是腰腿痛最常見的病因。腰腿痛屬于中醫學 “痹證” 的范疇，中醫藥目前已被廣泛運用于腰腿痛治療[1]。梁德教授從事骨科醫、教、研30 余年，對脊柱病有深厚的理論認識和豐富的臨床經驗。本研究收集、整理梁德教授治療腰腿痛患者有效病例的門診處方，并運用中醫傳承輔助系統軟件分析處方數據，探討梁德教授治療腰腿痛的組方用藥規律，以期為臨床治療腰腿痛的用藥提供參考。

1 資料與方法

1. 1病案處方資料來源本研究收集2015年5月至2019 年9 月梁德教授在廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨傷科門診和嶺南名醫門診治療腰腿痛患者的有效病例的中藥處方。

1. 2病案納入標準和排除標準病案納入標準：①病案患者符合《中醫骨傷科學》教材[2]中有關腰部筋傷診斷標準，腰部筋傷涉及腰痛、腰背痛、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、骨質疏松癥、骨質疏松壓縮性骨折等病癥；②患者信息完整，包括姓名、年齡、性別等；③病案處方中的中藥名稱以及用量均清楚記錄。病案排除標準：①病案患者合并膝骨關節炎或者由神經炎引起的腰腿痛癥狀；②重復的處方（同一患者多次就診且診斷相同的處方僅納入首次就診時的處方）。

1. 3數據的錄入與規范首先由專人負責將篩選后的處方錄入中醫傳承輔助平臺軟件，錄入后雙人核對錄入數據，以保證數據完整性與準確性。根據2010 年版《中華人民共和國藥典》[3]將中藥名稱進行統一，如將 “懷牛膝” 統一為 “牛膝”，將“北柴胡” 統一為 “柴胡”。

1. 4數據分析方法采用Excel 表格建立符合要求的處方資料數據庫。采用中醫傳承輔助平臺軟件（由中國中醫科學院中藥研究所提供）的 “數據分析” 模塊進行用藥規律挖掘；在 “頻次統計”“組方規律”“新方分析” 等功能模塊中采用頻次分析、關聯規則分析、改進互信息法、復雜系統熵聚類及無監督的熵層次聚類等數據挖掘方法，對梁德教授治療腰腿痛處方中各藥物的關聯規則、使用頻次、四氣五味、歸經等進行分析，并挖掘其潛在的新方組合。

2 結果

2. 1用藥的四氣五味、歸經、證候頻次分析共納入324首梁德教授治療腰腿痛的處方，涉及藥物113 味。“頻次統計” 分析結果顯示，使用頻次大于30 次的中藥共有30 味，使用頻次居前5 位的分別為牛膝、炙甘草、續斷、獨活、杜仲，見表1。

表1 梁德治療腰腿痛的324首處方中使用頻次大于30次的中藥分布情況Table 1 Distribution of the herbs with the medication frequency over 30 in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De n/次

對篩選的梁德治療腰腿痛的324首處方中的藥物進行四氣五味、歸經、證候的頻次分析，結果顯示，所用藥物的藥性涉及溫（1 571 次）、平（804 次）、寒（555 次）、涼（111 次）； 藥味分布為苦味1 834 次，甘味1 650 次，辛味1371 次，酸味436 次，咸味60 次，澀味53 次；藥物歸經主要歸屬肝經（1 971次）、腎經（1 338次）、脾經（1 296次），其次歸心經（856 次）、 肺經（667 次）、 胃經（529 次）、膀胱經（275 次）、膽經（272 次）、大腸經（251 次），歸心包經（38 次）及小腸經（3 次）的藥物最少。 證候分型主要涉及濕熱證（102次）、肝腎虧虛證（92 次）、氣滯血瘀證（97 次），其次為脾氣虛證（19 次）、脾虛痰濕證（9 次）、肝氣郁結證（3 次）、心肝氣虛血瘀證（3 次）、脾虛肝熱證（2 次）、脾虛濕蘊證（2次），辨證分型為肝旺脾虛證、腎陰虧虛證、濕毒證、氣血不足證、脾腎兩虛證的較少，均僅1次。

2. 2基于關聯規則的組方規律分析采用中醫傳承輔助平臺軟件 “數據分析” 模塊的 “組方規律” 功能，對數據進行預讀后，設置支持度個數為64，置信度為0.60，得到常用的藥物組合如表2所示；對藥物組合進行關聯規則分析，結果如表3所示，其關聯規則網絡展示圖見圖1。

2. 3基于改進的互信息法的藥物間關聯度分析依據處方的數量，綜合經驗判斷和對不同參數提取數據的預讀，設置相關度為5，懲罰度為2，然后進行聚類分析，得到處方中兩兩藥物間的關聯度，并將關聯系數大于0.03 的藥對進行列表，結果見表4。

表2 梁德治療腰腿痛的324首處方中的常用中藥組合Table 2 The commonly-used herbal combinations in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De n/次

表3 梁德治療腰腿痛的324首處方中的中藥關聯規則Table 3 The herbal association rules in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De

圖1 梁德治療腰腿痛的324首處方中的中藥關聯規則網絡展示圖Figure 1 Network diagram of the herbal association rules in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De

2. 4基于復雜系統熵聚類的新方組合規律分析選擇相關系數為5，懲罰系數為2，按其約束，基于復雜系統熵聚類，聚類形成52條藥對組合（表5）及包含3種藥物的15條藥物組合（表6）。進一步通過對15 條藥物組合的熵層次聚類，得到4 首新方組合（表7）。

表4 梁德治療腰腿痛的324首處方中的關聯系數大于0.03的藥對分布Table 4 The herbal pairs with the association coefficient over 0.03 in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De

表5 基于復雜系統熵聚類的梁德治療腰腿痛的324首處方中的核心藥對Table 5 The core herbal pairs in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De after complex system entropy-based clustering

3 討論

腰腿痛屬于中醫學 “痹證” 的范疇。早在《素問》 中就有腰腿痛的記載：“衡絡之脈，令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”。嶺南地區腰腿痛的病因，一方面為內有虛損。嶺南地區居民喜飲涼茶，久之則有礙脾陽，水谷精微運化失職，肌肉經脈不得濡養，又或素體肝腎虧虛，經脈失于濡養，不榮則痛。另一方面因外受損傷或是外感六淫之邪。嶺南地處南方，氣候炎熱，背靠南嶺，前臨南海，受到東南暖濕氣流的影響，四季不分明，空氣潮濕，人群長期處于濕熱環境之中，受濕熱之邪影響較大[4]。雖腰腿痛致病因素多樣，對應的相關疾病也不盡相同，但其病機相似，肝腎虧虛、風寒濕熱痹阻、氣滯血瘀等多見[5]。

表6 基于復雜系統熵聚類的梁德治療腰腿痛的324首處方中的核心中藥組合Table 6 The core herbal combinations obtained after complex system entropy-based clustering in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De

表7 基于熵層次聚類的梁德治療腰腿痛的324首處方中的新方組合Table 7 The new candidate recipes obtained after entropy-based hierarchical clustering in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De

本研究對梁德教授治療腰腿痛的處方進行數據挖掘。用藥頻次分析結果顯示，梁德教授治療腰腿痛使用頻次居前10 位的藥物分別為牛膝、炙甘草、續斷、獨活、杜仲、桃仁、生地黃、白芍、柴胡、川芎。25 味常用藥物主要可以分為以下6 類：①補肝腎類：牛膝、續斷、杜仲；②止痛類：獨活、白芍、羌活、三棱、姜黃、蠶砂；③補氣健脾類：炙甘草、黨參、陳皮、黃芪、甘草、蒼術、白術、茯苓、薏苡仁；④活血化瘀類：桃仁、川芎、當歸；⑤滋陰（養陰）類：生地黃、熟地黃；⑥行氣理氣類：柴胡、厚樸。可見梁德教授治療腰腿痛用藥主要以補肝腎強筋骨、祛風濕止痹痛、活血化瘀、補氣健脾、清熱滋陰為主。藥物的四氣五味等頻次分析結果顯示，藥物四氣主要以溫性為主，五味偏于苦、甘、辛，歸經主要歸于肝、腎、脾經，證候分型以肝腎虧虛、濕熱、氣滯血瘀為主。

藥物組合及關聯分析結果顯示，頻次居前10 位的藥物組合為杜仲-續斷、續斷-獨活、杜仲-獨活、杜仲-續斷-獨活、白芍-柴胡、牛膝-續斷、炙甘草-牛膝、牛膝-獨活、炙甘草-續斷、炙甘草-獨活。其中，杜仲出現頻率最高，而續斷、獨活、牛膝、炙甘草等為常見組合藥物，說明梁德教授采用中藥治療腰腿痛，注重治病求本，以補肝腎、祛濕止痹為主要治則。

基于熵層次聚類在核心組合基礎上演化出了4 首新方。新方1以柴胡、白芍疏肝柔肝、行氣止痛，三棱破血行氣，配伍蒼術可燥濕健脾，配伍蠶砂可祛濕和胃，適用于氣滯血瘀程度較重且兼夾濕氣、脾胃虛弱的腰腿痛患者。新方2 以柴胡、白芍疏肝柔肝、行氣止痛，丹參活血祛瘀，加入淫羊藿溫腎助陽，適用于氣滯血瘀、腎陽虛的腰腿痛患者。新方3 以川芎活血行氣，蒼術燥濕健脾，生地黃滋陰清熱，熟地黃補腎填精，適用于肝腎虧虛、氣滯血瘀、濕熱三證夾雜的腰腿痛患者。新方4以蒼術、薏苡仁健脾祛濕，生地黃滋陰清熱，佐以黨參益氣補中，適用于脾虛濕熱的腰腿痛患者。梁德教授臨床上根據患者證型，辨證施治，以上述4方為基礎加減化裁治療腰腿痛，取得良好療效。

從以上分析可知，梁德教授辨治嶺南地區腰腿痛患者，證型多以濕熱為主，其次為肝腎陰虛、氣滯血瘀。治療上用藥多以補益肝腎、清熱祛濕為主，其次為溫經散寒、通絡止痛。用藥多歸肝腎二經，其中牛膝運用較多，牛膝主以補肝腎強筋骨而著稱，而杜仲、牛膝、續斷、獨活為常用配伍，補肝腎的同時兼以止痹痛，體現了“標本兼治” 的思想。氣滯血瘀證的常見癥狀便是痛癥，故常以桃仁、川芎、當歸等活血化瘀藥佐厚樸、柴胡等行氣藥，以活血化瘀、行氣止痛。嶺南地區地處南方，南方主火，火性炎上，加之蒸騰濕氣，一年四季環境以濕熱為主，濕邪有礙脾胃，加之嶺南人喜飲性味偏寒涼的涼茶，則易使脾胃更虛，故梁德教授多選用祛濕藥物，該類藥物多苦、甘、辛。苦能燥濕泄熱；甘以養脾胃，藥性柔和；而辛味藥和苦味藥合用，能達到“苦能祛熱除濕，辛能開氣宣濁” 的效果。這與清代名醫葉天士在其《臨證指南醫案》 中提出的“辛以開之，苦以降之” 的論點相契合[6]。同時，在方劑中補脾益氣、健脾化濕的藥物運用較多，脾臟為后天之本，氣血生化之源。脾主運化、主升清，健脾有利于水谷精微散布，四肢肌肉強健，體現梁德教授腰腿痛治療 “筋骨并重” 的治療理念。

綜上可知，梁德教授治療腰腿痛的立法以補益肝腎、清熱祛濕為主，其次采用溫經散寒，輔以補氣滋陰、祛風止痛、健脾化濕。本研究運用中醫傳承輔助平臺以數據信息化的形式直觀展現了梁德教授的腰腿痛臨床治療經驗，可為深入挖掘和傳承梁德教授治療腰腿痛的診療思路提供參考。然而本研究仍存在不足，對于納入處方的證型沒有加以細分，如濕熱證根據癥狀不同又可分為濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重等多種證型。在今后的數據挖掘過程中應細分證型進行數據分析，從而得出更全面的結論。