虛實并治中藥分類及藥性特征分析

潘志強， 謝海納

（上海中醫藥大學基礎醫學院，上海 201203）

虛與實作為中醫學八綱辨證的一對重要關系，高度概括了疾病的性質，誠如《素問·調經論》 所言：“百病之生，皆有虛實”。虛實如何辨別？《素問·通評虛實論》曰：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”；《素問·刺法論》 提出：“正氣存內，邪不可干，避其毒氣。” 由此可知，正氣不足是決定虛證的關鍵因素，邪毒氣盛則是誘發實證的外部條件。在機體生、長、壯、衰、老過程中，正氣是動態變化的，而邪氣既受外界環境的實時影響，又可因臟腑經絡及精氣血津液的功能失常而內生。因此，疾病往往呈現虛實夾雜的證候特點，臨床常采用攻補兼施的法則，選擇扶正和祛邪中藥共同組方，一旦證候虛實夾雜錯綜復雜，臨床處方往往呈現大量中藥堆砌的弊端。基于經典方劑藥少力專的特點和處方精簡的原則，篩選攻補兼施的單味中藥對臨床虛實夾雜證候治療處方的擬定有參考意義。本研究以《中華人民共和國藥典》[1]、《中藥大辭典》[2]為文獻來源，篩選功效既有補虛又有祛邪作用的中藥，并對其進行分類及解析其藥性特征，以期為中醫臨床虛實夾雜證的擇藥擬方提供思路。

1 所篩選的虛實并治中藥功效分類

從《中華人民共和國藥典》[1]、《中藥大辭典》[2]中共篩選功效既有補虛又有祛邪作用的中藥，得到虛實并治的中藥130余味，依據其虛實證素歸為以下7類。

1. 1補肝腎、強筋骨、祛風濕為主的中藥此類中藥的共同特征為性溫，味甘辛，歸肝腎經，通過溫補腎陽或滋補肝腎精血發揮強筋骨作用，同時具有祛風濕或利水消腫等祛邪功用，見表1。對肝腎虧虛伴有風寒濕痹者，尤其是中老年患者，常選用此類中藥組方。如圍絕經期綜合征患者，常表現出烘熱、潮熱、汗出、腰膝酸冷、惡風畏寒等癥狀，擬方時可選用淫羊藿、仙茅、狗脊、杜仲、續斷、骨碎補等。當代最著名的二仙湯（張伯訥先生研制）就含有淫羊藿、仙茅、巴戟天，既可補腎陽又能強筋骨祛風濕；獨活寄生湯（《備急千金要方》）包含了桑寄生、杜仲、牛膝，與其他藥物共同發揮祛風濕、止痹痛，益肝腎、補氣血的功效。

表1 以補肝腎、強筋骨、祛風濕為主的中藥Table 1 Herbs mainly having the actions of tonifying liver and kidney，strengthening bones and muscles，and expelling wind and dampness

1. 2補氣血、益腎健脾、活血化瘀止痛為主的中藥此類中藥性溫或平、味甘或微苦、歸肝脾腎經為主，其補益作用為補血、補益氣血、益氣養陰、健脾補腎等，祛邪作用表現在活血、化瘀、散瘀、止血、止痛、舒筋活絡、利濕、解毒等，見表2。在氣血虧虛或脾腎精氣不足狀態下出現氣滯血瘀或經絡阻滯或濕熱毒聚諸癥，可酌情選用。此類藥物中，既補血又活血的常用中藥有當歸、牛膝和雞血藤，而紅果參、手掌參、珠子參、木饅頭等中藥臨床使用頻率低，藥效有待進一步驗證研究。

表2 以補氣血、益腎健脾、活血化瘀止痛為主的中藥Table 2 Herbs mainly having the actions of tonifying qi and blood，nourishing kidney and invigorating spleen，activating blood and resolving stasis for relieving pain

1. 3益氣健脾補虛、化痰止咳為主的中藥此類中藥性平或溫或涼、味甘、歸肺脾經為主，具有益氣、補虛、健脾、補腎等功效，兼化痰、祛痰、止咳、平喘等祛邪作用，見表3。在治療肺脾氣虛、精氣虧損兼氣逆咳喘的患者時可酌情選用。如甘草、遠志、南沙參、靈芝是常用的中藥，香菇、燕窩、冬蟲夏草等常用于養生保健，蘭花參、夜關門、櫓罟子等臨床少用。

1. 4補氣養陰、補益肝腎、潤燥生津為主的中藥補氣養陰兼生津類中藥性寒、味甘、歸肺脾胃經為主，而補益肝腎兼潤燥生津中藥性溫、味甘、歸肝腎經為主。其補益作用表現為補氣、養陰、滋陰、養血、益肺、健脾、益胃、補腎、益精血等，祛邪作用體現為潤燥、清熱、祛暑、潤腸通便等，見表4。在氣陰兩虛或肝腎虧虛兼煩熱或燥結下，可選用此類中藥組方。黃芪、黨參、北沙參、石斛、麥冬、肉蓯蓉、鎖陽、阿膠是常用的中藥；經方麥門冬湯（《金匱要略》）包含麥門冬、人參、甘草等，具有清養肺胃、降逆下氣的功效。

表3 以益氣健脾補虛、化痰止咳為主的中藥Table 3 Herbs mainly having the actions of replenishing qi，invigorating spleen and tonifying deficiency，resolving phlegm and easing cough

表4 以補氣養陰、補益肝腎、潤燥生津為主的中藥Table 4 Herbs mainly having the actions of replenishing qi and nourishing yin，tonifying liver and kidney，moistening dryness and producing fluid

1. 5補益脾腎、收斂固澀為主的中藥此類中藥性溫或平，味甘酸澀，歸經無規律，其補益作用表現為益氣、養心、寧心、健脾、養肝、補腎助陽等，祛邪作用表現為生津斂汗、收澀固脫、止瀉、縮尿、澀精、利濕等，見表5。治療心腎不交或脾腎虧虛兼汗多或便溏或尿頻或遺精證候時，可酌情選用。酸棗仁、山茱萸、五味子、芡實、覆盆子、白術、白芍是常用的中藥；金鎖固精丸（《醫方集解》）含有的沙苑子、芡實、蓮子等，即具有固腎澀精作用。

表5 以補益脾腎、收斂固澀為主的中藥Table 5 Herbs mainly having the actions of tonifying spleen and kidney，and inducing astringency

1. 6補益、解毒為主的中藥此類中藥性平或涼、味甘淡，多數歸經不明，其補益作用表現為益氣、養陰、補虛、健脾、益胃、補腎等，祛邪作用體現為解毒、清熱、消腫、利濕、散結、祛風、止咳、止血等，見表6。在治療肺脾氣虛或腎精不足兼濕熱毒邪阻滯證候時，可選用此類中藥組方。然而，此類中藥不屬于臨床常用中藥，僅少數中藥諸如仙鶴草、山海螺等在肺癌患者中使用。

1. 7補益氣血陰陽、散寒止痛散結消腫為主的中藥此類中藥涉及溫腎助陽者，性溫或熱，味辛，歸腎脾經為主，具有溫中及散寒止痛、降逆、散結消腫等功效；涉及滋陰潛陽者，性寒，味咸，歸肝腎經為主；涉及補益氣血者，兼有解毒、利濕等功效，見表7。

2 分析與討論

2. 1虛實夾雜證的病機內涵及其特點虛實是對疾病性質高度概括的一對關系，所謂 “得醫之意，無非虛實”。疾病發生發展過程中，病機的虛和實是相對的。實證指的是邪氣盛表現為主的證候，虛證指的是正氣不足表現為主的證候。《黃帝內經》 將 “邪氣盛則實，精氣奪則虛” 作為虛實辨證的總綱，李中梓認為 “此二語為醫宗之綱領，萬世之準繩”。中醫臨床正是運用辨證論治的思維抓住疾病性質的虛實特征，采用攻補兼施的治法化解虛實夾雜的復雜病機。基于疾病的病機特點，從廣義上講，虛實夾雜證是臨床上最常見的證候類型，尤其見于各種慢性難治性疾病如老年疾病、腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等。各種虛實夾雜證的區別在于虛證與實證的發生先后次序以及虛實表象所占的比重不同。從先后次序分析，有因實致虛證，有因虛致實證，或虛實纏綿錯綜夾雜證；從量化角度分析，存在虛實夾雜以虛為主，虛實夾雜以實為主，或虛實并重證。此外，從一張處方各味中藥的功效匯總結果可以看出，疾病治療往往反映了虛實并調。因此，辨清虛實夾雜證的性質與特點，是攻補兼施擇藥組方的重要前提。

表6 以補益、解毒為主的中藥Table 6 Herbs mainly having the tonifying and detoxifying actions

2. 2虛實并治的中藥功效分類及其藥性發展變化中藥功效分類是一個難題，其原因在于分類的依據并非一條主線，有依據八綱的表里、寒熱、虛實、陰陽歸類，也有依據病因的風、寒、暑、濕、燥、火、痰、瘀、食積、蟲、創傷等歸類，還有依據臟腑功能諸如化痰、止咳、平喘、潤肺、養心、安神、平肝、健脾、和胃、行氣、理氣、滋補肝腎、補益氣血等歸類。總體而言，中藥功效分類遵守 “辨證” 的證候屬性，與臨床實用性緊密結合，反映了中藥藥性源自于臨床實踐的經驗總結。本研究基于臨床常見的虛實夾雜證，嘗試從單味中藥具有虛實并治的角度進行整理，以期有助于臨床醫生針對虛實夾雜病證有效地選藥組方。

中藥本草體量龐大，《本草綱目》載有1 892種中藥，《中藥大辭典》（第2 版）收錄6 008 味中藥，然而臨床實際采納較少，尤其是專病專科使用的中藥更少。值得注意的是，隨著時代的變遷，中藥本草功效不斷去偽存真，其適應癥不斷被豐富與發展。如作為臨床各科最常用的中藥甘草，早在《神農本草經》 就記載其可 “主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金瘡腫，解毒”；《名醫別錄》 曰 “溫中下氣，煩滿短氣，傷臟咳嗽，止渴，通經脈，利血氣，解百藥毒”；《日華子》 曰 “安魂定魄，補五勞七傷，一切虛損、驚悸、煩悶、健忘。通九竅，利百脈，益精養氣，壯筋骨，解冷熱。入藥炙用”；《湯液本草》 曰 “治肺痿之膿血，而作吐劑；消五發之瘡疽，與黃耆同功”；《本草綱目》 曰 “解小兒胎毒、驚癇，降火止痛”；《藥性集要》 曰 “緩正氣，和肝，止痛，生肌肉，養陰血，悸安”。至現代，《中藥大辭典》 記載 “甘草和中緩急，潤肺，解毒，調和諸藥”；《中華人民共和國藥典》 記載甘草可 “補脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調和諸藥；炙甘草，補脾和胃，益氣復脈”。顯然，現代中藥學保留了甘草的最主流功效，而摒棄了歷代對甘草的堅筋骨、長肌肉、止渴、通九竅、治驚癇等短時期局限性認知的功效。因此，為了提高臨床療效，需要挖掘藥性強、功效明確、藥效真實的中藥，并在臨床中不斷檢驗與證實，才能為臨床醫生選藥組方提供真實可信的中藥庫。

表7 以補益氣血陰陽、散寒止痛、散結消腫為主的中藥Table 7 Herbs mainly having the actions of tonifying qi，blood，yin and yang，dispersing cold and relieving pain，dissipating mass and subsiding swelling

2. 3攻補兼施治療虛實夾雜證的中藥運用思路“虛則補之，實則瀉之” 是治療虛證與實證的總原則，所謂 “卻病之方，不外補瀉”。然而，臨床治療虛實夾雜證時，依據辨證的虛證與實證各自證候要素，可以從兩方面考慮。

其一，針對虛證與實證各自選藥。比如氣虛血瘀證，分別采用具有補益氣血功效的黃芪與黨參等及具有活血化瘀作用的當歸與桃仁等同時用之，其優點是證治對應關系明朗，缺點是容易造成大處方。王清任所創立的補陽還五湯為后世推崇的著名經典復方，方中采用黃芪大補元氣，當歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎活血化瘀。若選用本文篩選的竹節參、紅果參、手掌參、菩提樹皮等以補益氣血、散瘀止痛、活血通絡，從辨證論治及中藥藥性分析，理論上可行，具體療效有待于臨床驗證。其二，針對虛證與實證選擇具有“一箭雙雕” 的單味中藥。如脾虛濕盛證，可選用同時具有健脾祛濕功效的白術、白扁豆、陳皮、薏苡仁等，這將有助于精簡處方。值得注意的是，老年期患病以虛實夾雜為特點[3]，攻補兼施往往成為老年期疾病防治的基本原則；同時，結合老年人臟腑功能虛弱、代謝緩慢的生理特性，老年人用藥宜精簡，以小處方為主，因而若采用本文所篩選的虛實并治的中藥，不失為一種有效途徑。如治療老年腎虛風濕痹證，常選用淫羊藿、仙茅、狗脊、牛膝等補腎兼祛風濕的中藥；治療老年精氣虧虛兼痰毒瘀滯的肺癌，臨床常選用山海螺益氣養陰、解毒排膿，絞股藍補虛、清熱、解毒[4]；治療老年人體虛便秘，常選用肉蓯蓉、鎖陽、當歸等補虛兼潤腸通便。

2. 4關于虛實夾雜證治法及方藥研究的進一步思考單味中藥的成分復雜，往往多種功效并存，而中藥復方的功效是單味中藥功效的綜合體現，因而從理論上分析，大多數復方的功效常表現出扶正與祛邪的虛實并治特性。而從單味中藥的藥理作用分析，可以研發中藥有效成分虛實并治的單體成分及配方顆粒。如人參皂苷Rb1 既具有抗衰老和調節免疫功能，又可逆轉腫瘤細胞耐藥發揮抗腫瘤作用[5]。部分具有相同表述功效的中藥，現代研究發現其藥理學作用差異較大，如淫羊藿與巴戟天的傳統功效均為補腎陽、強筋骨、祛風濕，且性味均溫而辛甘，同歸肝腎之經，而現代藥物化學與藥理學研究發現淫羊藿主要成分淫羊藿總黃酮具有提高下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）分泌功能、改善皮質激素所致的低下的免疫功能、抗炎、抗衰老、抗腫瘤等作用，其活性成分淫羊藿苷具有抗肝癌、調節免疫與內分泌、抗衰老、抗缺血性腦損傷、抗抑郁、保護神經等作用，其藥理活性更廣泛、藥效更明確[6-10]，提示淫羊藿在腫瘤治療中具有廣闊的前景。國醫大師劉嘉湘教授治療肺癌等腫瘤就常選用淫羊藿[11]。此外，《秘傳眼科龍木論》記載經驗方 “淫羊藿治痘疹入目”，提示淫羊藿補陽扶正托毒法可治療單皰病毒性角膜炎[12]，可拓展淫羊藿的傳統功效。巴戟天主要成分耐斯糖的藥理作用未見相關報道。因此，通過臨床驗證與藥理學方法研究中藥的藥理作用，有望進一步拓展傳統中藥的功效。

綜上，虛實夾雜證多見于慢性難治性疾病，尤其多見于老年患者因臟腑精氣耗損、脾胃虛弱、腎陽腎精不足而兼見體內痰、瘀停留者。此類患者的用藥量宜小、宜精，方可既治療病證又不傷機體正氣。而攻補兼施的單味中藥為虛實夾雜證候的擬方選藥提供了思路。部分臨床使用率偏低的虛實并治中藥有待臨床深入驗證，以開發和拓寬常用中藥譜。此外，當代中醫臨床，可以在臨床用藥觀察中創新發現中藥傳統功效以外的新作用，如通過臨床加減單味中藥后可取得某些病癥改善的療效，此療效經大樣本臨床觀察后，將有助于發現中藥存在的隱性未知功效；再結合中藥藥理研究結果，以豐富與發展中藥的新功效。