隔藥灸腸風穴聯合馬來酸曲美布汀治療2型糖尿病性腹瀉的療效觀察

張曉蕾， 胡忠民， 石志敏， 李雪青

（1. 唐山市中醫醫院，河北唐山 063000；2. 華北理工大學中醫學院，河北唐山 063210）

2型糖尿病是由于體內胰島β細胞分泌胰島素不足或者靶細胞對胰島素不敏感導致的以高血糖為主的一種代謝性疾病。長期高血糖狀態導致了血管、神經病變，引起了多臟器損傷的并發癥。研究顯示：有8%～22%的糖尿病患者表現為腹瀉[1]，約75%的糖尿病患者存在胃腸消化道的功能障礙[2]。糖尿病腹瀉的發生與胃腸消化道運動障礙、自主神經病變、平滑肌變性、胃腸激素失調、腸道菌群失調密切相關。腹瀉不但影響患者的生活質量，同時，也不利于血糖的控制。針對糖尿病性腹瀉，現代醫學一般給予止瀉藥、益生菌等對癥處理。雖然，可短暫地緩解臨床癥狀，但是，總體治療效果不甚理想[3]。中醫學認為，本病病位在腸，主病臟腑為脾胃，脾虛濕勝型是其中最常見的證型[4]?？诜兴幱幸欢ǖ寞熜?，但是，由于中藥需要長期口服，受煎煮條件及口味的影響，多數患者不能長期堅持，其療效不穩定。隔藥灸綜合了藥物、腧穴及熱刺激的多重治療，充分發揮了藥物及腧穴的功能[5]。本課題組采用隔藥灸腸風穴聯合西藥馬來酸曲美布汀對2型糖尿病性腹瀉進行治療，并以藥物馬來酸曲美布汀作為臨床對照進行研究，取得更優的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組

選取2019 年1 月至2020 年2 月在唐山市中醫醫院住院的脾虛濕勝型2 型糖尿病性腹瀉患者70 例為研究對象。按隨機數表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各35 例。本研究經唐山市中醫醫院倫理委員會審核批準（倫理報告審批號：TSZYL2019006）。

1. 2診斷標準

1. 2. 1 西醫診斷標準

2型糖尿病的診斷標準參照中華醫學會糖尿病學分會公布的中國2 型糖尿病防治指南（2013 年版）[6]擬定。糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L；口服糖耐量試驗2 h 血糖≥11.1 mmol/L；伴有典型高血糖或者高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病腹瀉的診斷標準參照廖二元主編的《內分泌代謝病學》[7]中有關糖尿病胃腸功能紊亂的診斷標準制定。①有2 型糖尿病病史；②大便次數，每日≥3次，糞質呈糊狀、水樣便，無膿血便，無明顯腹痛；③大便常規檢查正常，細菌培養陰性；④電子腸鏡檢查提示黏膜充血水腫或者正常。

1. 2. 2 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中有關泄瀉病中的脾虛濕勝型進行擬定。主癥：大便泄瀉，腹脹，腸鳴；次癥：食欲不振，疲倦乏力，神疲懶言，口渴，舌質淡苔白膩，脈細。

1. 3納入標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準；②年齡在35 ～65 歲之間；③2 周內未使用其他中草藥、中成藥及中醫針灸療法進行治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1. 4排除標準

①合并有腎功能不全、肝功能不全、呼吸衰竭以及心功能不全的患者；②皮膚屬于過敏性體質的患者；③屬于感染性腹瀉、甲狀腺功能亢進性腹瀉，腹瀉型腸易激綜合征以及炎癥性腸病的患者；④合并有精神性疾病或嚴重血液病的患者；⑤糖尿病性腸病便秘型的患者；⑥妊娠或哺乳期婦女。

1. 5剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④依從性差、中途退出者；⑤治療過程中出現嚴重不良事件者。

1. 6治療方法

1. 6. 1 基礎治療

給予鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，批號：國藥準字H20023370）口服，每次0.5 g，每日3 次；阿卡波糖片（杭州中美華東制藥有限公司，批號：國藥準字H20020202）口服，每次50 mg，每日3次。囑患者糖尿病飲食。

1. 6. 2 對照組

給予馬來酸曲美布汀（山西安特制藥有限公司，批號：國藥準字H20040713）口服，每次0.2 g，每日3次。連續治療6周。

1. 6. 3 觀察組

在對照組治療的基礎上，給予隔藥灸腸風穴治療。①腸風穴取穴：在腰部，第二腰椎棘突下，左右旁開1寸處。②藥餅的制作：參苓白術散（生曬參100 g，茯苓100 g，炒白術100 g，山藥100 g，炙甘草100 g，炒白扁豆75 g，蓮子50 g，炒薏苡仁50 g，砂仁50 g，桔梗50 g）碎成粉末，用300目的篩網過篩后以姜汁調勻，略成糊狀，捏壓成厚度為5 mm、直徑為20 mm 的藥餅。③操作：用75%酒精對腧穴進行常規消毒，將藥餅置于腸風穴穴位上，操作者將清艾條（江蘇康美制藥有限公司，規格：20 mm × 200 mm）的一端點燃，手持另一端，對準所放藥餅處進行懸灸，距離皮膚約3 cm，固定不移，使患者局部有溫熱感而無灼痛，皮膚稍起紅暈為度。每個穴位灸10 min，共灸20 min。每日1 次，每周5 次，共治療6 周。本研究由具有副主任中醫師資格的醫師進行艾灸操作。

1. 7觀察指標

觀察2 組患者治療前后自主排便次數、Bristol大便性狀分型評分和中醫癥狀評分的變化情況，并比較2組患者治療前后生活質量量表評分、空腹血糖以及餐后2 h血糖的變化情況。

1. 7. 1 自主排便次數與Bristol大便性狀分型評分[9]

自主排便次數是分別統計治療前1周總排便次數和治療6 周結束后1 周的總排便次數。Bristol 大便性狀分型評分：水樣便（7 分）、泥漿狀（6 分）、軟的團塊（5 分）、柔軟的香腸狀（4 分）、干裂的香腸狀（3分）、團塊狀（2分）、分離的硬團（1分）。分別記錄治療前1周和治療結束后1周內的平均分。

1. 7. 2 中醫癥狀評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中的中醫癥狀分級量化表制定。中醫癥狀包括大便泄瀉、腹脹腸鳴、食欲不振、疲倦乏力、口渴，根據癥狀無、輕、中、重的輕重程度，分別計為0 分、2 分、4 分、6 分。分別在治療前1 d 和治療6周結束后進行評價。

1. 7. 3 SF-36生活質量量表評分

該量表[10]共包括36個項目，分為9個維度，每個維度的分值范圍為0 ～100 分，分值越高表明生活質量越好。分別在治療前1 d 和治療6 周結束后進行評價。

1. 7. 4 空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG）與HbA1c

采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀于治療前1 d 和治療結束后1 d 進行FBG、2hPBG、HbA1c檢測。

1. 8療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]進行擬定。治療前后積分為排便次數、大便性狀評分與中醫癥狀各項積分之和，療效指數=（治療前積分- 治療后積分）/治療前積分× 100%。 痊愈：95% ≤療效指數≤100%；顯效：70% ≤療效指數＜95%；有效：30% ≤療效指數＜70%；無效：療效指數＜30%?？傆行?（痊愈例數+ 顯效例數+ 有效例數）/總例數× 100%。

1. 9統計方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數± 標準差（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 2組患者基線資料比較

表1 結果顯示：2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較， 差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組2型糖尿病性腹瀉患者一般資料的比較Table 1 Comparison of the general information for patients with type 2 diabetic diarrhea in the two groups （x ± s）

2. 2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，觀察組失訪1 例，對照組失訪2 例。最終觀察組34 例、對照組33 例納入療效統計。

2. 3 2組患者治療前后自主排便次數和Bristol大便性狀分型評分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者自主排便次數和Bristol大便性狀分型評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的自主排便次數和Bristol 大便性狀分型評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善自主排便次數和Bristol 大便性狀分型評分方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組2型糖尿病性腹瀉患者治療前后自主排便次數和Bristol大便性狀分型評分比較Table 2 Comparison of the frequency of spontaneous defecation and Bristol stool classification scores for patients with type 2 diabetic diarrhea in the two groups before and after treatment （x ± s）

2. 4 2組患者治療前后中醫癥狀評分比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者中醫癥狀包括大便泄瀉、腹脹腸鳴、食欲不振、疲倦乏力、口渴各項評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫癥狀評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫癥狀評分方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2. 5 2組患者治療前后生活質量評分比較

表4 結果顯示：治療前，2 組患者生活質量包括總體健康、生理功能、生理職能，軀體疼痛、活力、情感職能、社會功能、精神健康、健康變化各項評分比較， 差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的生活質量各項評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善生活質量各項評分方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組2型糖尿病性腹瀉患者治療前后中醫癥狀評分比較Table 3 Comparison of the TCM symptoms scores for patients with type 2 diabetic diarrhea in the two groups before and after treatment （x ± s，s/分）

表4 2組2型糖尿病性腹瀉患者治療前后生活質量評分比較Table 4 Comparison of the quality of life scores for patients with type 2 diabetic diarrhea in the two groups before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 6 2組患者治療前后FBG、2hPBG和HbA1c水平比較

表5 結果顯示： 治療前， 2 組患者FBG、2hPBG 和HbA1c 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的FBG、2hPBG 和HbA1c 水平均明顯改善（P＜0.05），但觀察組在改善FBG、2hPBG 和HbA1c 水平方面，與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2. 7 2組患者臨床療效比較

表6 結果顯示：觀察組總有效率為91.18%（31/34），對照組為72.73%（24/33）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組2型糖尿病性腹瀉患者治療前后FBG、2hPBG和HbA1c 水平比較Table 5 Comparison of the FBG，2hPBG and HbA1c levels for patients with type 2 diabetic diarrhea in the two groups before and after treatment （x ± s）

表6 2組2型糖尿病性腹瀉患者臨床療效比較Table 6 Comparison of clinical curative effect for patients with type 2 diabetic diarrhea in the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

目前，糖尿病性腹瀉的發病機制尚未明確，胃腸消化道運動障礙被認為是其發病的重要機制[11]。研究[12]顯示，馬來酸曲美布汀治療糖尿病性腹瀉確有療效，Meta 分析研究提供了證據支持。馬來酸曲美布汀是一種非競爭性解痙藥，具有輕度阿片受體親和力和明顯的抗5-羥色胺作用，可以調控胃腸道的運動，且不影響正常的胃腸道運動，可以雙向調節非正常運動，改善2型糖尿病患者的腹瀉癥狀[13]。自主神經病變、平滑肌變性、胃腸激素失調、腸道菌群失調也是導致糖尿病性腹瀉發病的機制[14]，馬來酸曲美布汀不能調節胃腸激素水平，沒有影響腸道菌群的功能，因此，其臨床療效具有一定的局限性。糖尿病性腹瀉屬于中醫學“泄瀉” 的范疇，脾虛是泄瀉發病之本，濕盛是泄瀉發病之標，脾虛則中焦樞紐失常，導致上下焦功能障礙，從而導致水液代謝失常，形成以高血糖為主的糖尿病。水液代謝失常，濕邪阻滯于腸道，導滯腸道傳遞失司，形成泄瀉[15]。此病患者的中醫證候多以脾虛濕勝為主，研究[16]證實，脾虛濕勝在糖尿病性腹瀉臨床常見證型中所占比例最高。脾氣虧虛、濕邪阻滯則清陽不升、濁陰不降，因而，導致大便泄瀉、腹脹腸鳴、食欲不振、疲倦乏力、口渴等諸多表現。

灸法具有益氣溫陽、化濕通脈的作用。該法作用直接、療效持久，治療上無痛無創，可謂是治療糖尿病性腹瀉最適宜的方法之一。研究[17]顯示，灸法治療糖尿病性腹瀉，在改善臨床癥狀及臨床有效率方面明顯優于常規西藥治療組。灸法受灸量及腧穴的影響，臨床療效具有一定的差異。隔藥灸又可通過臨證選穴、辨證選藥實現個體化診療，發揮中醫辨證論治的優勢。本研究通過選用具有健脾益氣、利濕止瀉作用的參苓白術散作為藥餅，配以具有祛風勝濕、升陽止瀉、溫通經脈的穴位，并借助艾條燃燒的熱刺激，促進中草藥、腧穴發揮雙重作用。腸風穴隔藥灸法不但可以改善腹瀉、腸鳴、腹脹等癥狀，而且可以改善食欲不振、疲倦乏力、口渴等腸外癥狀。

《醫宗金鑒·刺灸心法要訣》記載：“灸腸風穴歌，腸風諸痔灸最良，十四椎下奇穴鄉，各開一寸宜多灸，年深久痔效非常。” 灸腸風穴不但可以治療痔疾，而且還可以治療腸風泄瀉。腸風泄瀉源于《內經》，其中，《靈樞·百病始生》 曰：“虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃，在腸胃之時，賁響腹脹，多寒則腸鳴飧泄不化?！?研究[18]顯示，根據腸風泄瀉的病機、證候特點以及臨床表現，該病相當于現代醫學中的功能性腹瀉等疾病，故與糖尿病性腹瀉相吻合。腸風穴與腎俞、命門平行存在。在腎俞與命門之間，故腸風穴具有補氣升陽、祛濕化濁之功效。其上有懸樞、三焦俞；其下有腰陽關、氣海俞。懸樞、三焦俞具有通利水道、舒經活絡的作用。腰陽關、氣海俞具有升清降濁的作用。故腸風穴具有補氣升陽、祛濕化濁、舒經活絡之功效，符合糖尿病性腹瀉的病因病機。

本研究結果顯示，治療后，2組患者的自主排便次數和Bristol 大便性狀分型評分均明顯改善（P＜0.05）， 且觀察組在改善自主排便次數和Bristol 大便性狀分型評分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的中醫癥狀評分和生活質量評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫癥狀評分和生活質量評分方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的FBG、2hPBG和HbA1c 水平均明顯改善（P＜0.05），但觀察組在改善FBG、2hPBG 和HbA1c 水平方面，與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組總有效率為91.18%（31/34），對照組為72.73%（24/33）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，本研究采用隔藥灸腸風穴聯合馬來酸曲美布汀治療脾虛濕勝型2型糖尿病性腹瀉患者，臨床療效顯著，可以明顯地改善患者的中醫癥狀，提高患者的生活質量，有效地調節糖代謝水平。但本研究仍有不足之處，本研究樣本量較小，需要進一步進行大樣本、多中心的研究，才能提高評估的準確性。本研究所用的艾條隔藥灸，灸量憑患者感受，未有精確的數值標準，今后將對灸量進行深入研究，以達到預期效果。