火龍灸聯合雄激素剝奪療法治療陽虛質前列腺癌下尿路癥狀的臨床觀察

楊友友， 陳娟， 周春姣， 朱首倫， 白遵光

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 511400）

前列腺癌是我國男性泌尿系統最常見的惡性腫瘤，嚴重威脅廣大男性的健康[1]。患者常伴有下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），目前，其產生機理尚不明確，年齡、前列腺特異抗原、腫瘤體積是評價其嚴重程度和療效的重要相關因素[2]。治療上主要有雄激素全阻斷、經尿道手術、其他藥物聯合治療等處理方法[3]。本研究通過觀察火龍灸療法聯合雄激素剝奪療法治療陽虛質前列腺癌并發LUTS的臨床療效，以探索一種治療陽虛質前列腺癌LUTS及改善患者生活質量的有效中醫外治法，為火龍灸治療前列腺癌引起的LUTS提供科學的臨床依據，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組

選取2019 年1 月至2019 年8 月廣州中醫藥大學第二附屬醫院泌尿外科收治的60 例陽虛質前列腺癌伴LUTS的患者為研究對象。按隨機數表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30 例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1. 2診斷標準

前列腺癌的西醫診斷標準參照美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的《前列腺癌指南》[4]（第4 版）。LUTS 的西醫診斷標準參考《老年人良性前列腺增生癥/下尿路癥狀藥物治療共識（2015）》[5]，包括：①儲尿期癥狀（尿急、尿失禁、排尿頻繁及夜尿次數增加）；②排尿期癥狀（排尿延遲、排尿困難及排尿不連續）；③排尿后癥狀（排尿不盡感、尿后滴瀝）。符合以上三項其中之一，即可診斷為LUTS。陽虛質的中醫體質辨證標準參考中華中醫藥學會的《中醫體質分類與判定（ZYYXH/T157-2009）》[6]擬定：肌肉松弛無力，平日畏寒，四肢不溫，喜熱飲食，精神萎靡，舌淡胖嫩，脈沉遲。計分方法：原始分＝各分值相加，轉化分數＝[（原始分-條目分）/（條目數× 4）] × 100。陽虛質轉化分＞其他體質轉化分＞40分。

1. 3納入標準

①符合上述前列腺癌和LUTS 的診斷標準；②符合陽虛質的中醫辨證標準；③思維清晰，依從性好；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1. 4排除標準

①溝通有障礙，智力損傷的患者；②下腹部有接受過放射治療或實施部位有皮膚破損或患有皮膚病的患者；③強迫體位無法配合的患者；④對酒精、艾絨、中藥成分過敏的患者；⑤存在嚴重肝腎、心腦肺、血液疾病等的患者；⑥同時參加其他研究的患者。

1. 5剔除標準

①中途失訪或主動退出者；②受試期間出現嚴重過敏反應或無法耐受火龍灸者；③LUTS 明顯加重，或出現嚴重全身癥狀，如尿潴留、發熱等，需要其他治療干預者。

1. 6治療方法

1. 6. 1 對照組

給予常規雄激素剝奪療法治療。①健康宣教：鼓勵患者多飲水，進食易消化、富含營養飲食，少食生冷和水果，避免油膩、辛辣、濃茶、咖啡等，與患者多溝通，加強盆底肌肉鍛煉。②雄激素剝奪療法：醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（阿斯利康英國有限公司，批準文號：JX20180115，規格：3.6 mg/支）每次3.6 mg，皮下注射，每28 d 1 次（首日使用）；比卡魯胺片[阿斯利康藥業（中國）有限公司，批準文號：JX20140033，規格：50 mg/片]每次50 mg，口服，每天1 次；鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（安斯泰來制藥中國有限公司，批準文號：國藥準字H20000681，規格：0.2 mg/片）每次0.2 mg，口服，每天1 次；非那雄胺片（默沙東制藥有限公司，批準文號：H20110485，規格：5 mg/片）每次5 mg，口服，每天1次。③療程：28 d為1個療程，1個療程后觀察療效。

1. 6. 2 觀察組

在對照組雄激素剝奪療法的基礎上，給予火龍灸治療。①取穴：上脘、中脘、建里、下脘、水分、神闕、陰交、氣海、石門、關元、中極。②火龍灸療法：采用泌尿外科火龍灸的外用經驗方癃閉溫通方，組成包括：生半夏、生川烏、生南星、細辛、冰片、川芎、蒲黃、乳香、沒藥等。將上述藥材放入透明玻璃罐中，然后加入55°食用白酒浸泡，常溫下浸泡1 個月備用。操作步驟：將兩條大小為70 cm × 150 cm專用防火大毛巾卷起，分別固定于患者兩側腰部，用小方巾蓋住患者頭發處，保護頭發，保暖下肢。患者暴露上脘至中極穴的位置，用治療碗倒入適量癃閉溫通方，加熱至37 ～38 ℃，放入兩塊紗塊，大小為7 cm × 8 cm，紗塊浸濕后擰干不滴水，將紗塊打開，兩層疊放平鋪于患者任脈處（上脘至中極穴處）。在紗塊上放置雙層大毛巾，覆蓋患者整個腹部，準備3 條大小為35 cm × 75 cm 專用防火中毛巾，放置在37 ～38 ℃的熱水里，擰干不滴水備用，1條濕毛巾平行放在患者大毛巾上的上脘至中極穴處，另外2條濕毛巾用來滅火。在患者任脈上脘至中極穴處放置一排艾絨、任脈兩旁旁開約1.5 寸各放置一排艾絨，中間用艾絨橋接，似一個長形 “田” 字，在艾絨上均勻灑上約100～120 mL 95%酒精，長柄打火機點燃艾絨，看到燃燒的酒精形成了1 條 “火龍”。待下腹部有灼熱感時，立刻用2條濕毛巾撲火，待患者灼熱感減退，輕提艾絨散熱，按壓腹部，促進藥液的吸收。輕輕挑松艾絨，同前加酒精點火，反復操作3～5 次。第1 次和第4次灑100～120 mL酒精，第2、3和第5次灑50～60 mL酒精。操作結束后，將所有毛巾從患者腹部取下，取下紗塊，擦干皮膚，涂上院內制劑氧化鋅油以預防燙傷。③療程：每7 d 治療1 次，每次治療40～60 min，治療4 次為1 個療程，治療1個療程后觀察療效。

1. 7觀察指標

1. 7. 1 國際前列腺癥狀評分

觀察2組患者治療前后國際前列腺癥狀評分量表（international prostate symptom score，IPSS）[7]評分的變化情況。該量表是LUTS病情嚴重程度判斷的主要指標，包括儲尿期癥狀總評分（憋尿困難、夜尿）和排尿期癥狀總評分（尿不盡感、間斷性排尿、尿頻、排尿開始和中斷數次、尿線變細）中共7 個癥狀的評分條目，各項相加為癥狀總評分，0～7 分為輕度、8～19分為中度、20～35分為重度。

1. 7. 2 IPSS生活質量評分

采用IPSS 生活質量量表評分（quality of life，QOL），評估患者對今后生活始終伴有下尿路癥狀的滿意程度，包括高興、滿意、大致滿意、還可以、不太滿意、苦惱、很糟共7個等級，根據程度依次評為0～6分[7]。評分越高，生活質量越差。

1. 7. 3 最大尿流率

采用萊博瑞（UROCAP-Ⅲ）尿流率儀測定患者治療前后的最大尿流率（Qmax）。Qmax與膀胱出口梗阻的程度呈負相關，Qmax 下降提示其膀胱逼尿肌收縮功能減弱或膀胱頸、尿道出口狹窄或梗阻，但需排除神經源性膀胱，Qmax 的參考值范圍＞15 mL/s。

1. 7. 4 殘余尿量的測定

采用美科膀胱掃描儀（PBSV4.1）測定患者治療前后的殘余尿量（residual urine volume，RUV），殘余尿量是反映下尿路梗阻程度和膀胱逼尿肌功能的重要參考依據，正常參考值范圍：殘余尿量＜5 mL。

1. 7. 5 血清前列腺特異抗原

采用MODULAR ANALYTICS E170電化學發光儀和瑞士Roche公司試劑盒檢測血清前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）。PSA 是前列腺癌的特異性指標，該指標的大小與前列腺癌的進展程度相關，對前列腺癌的治療具有指導性意義。①總前列腺特異抗原（tPSA）：化學發光法，參考值范圍＜4.0 ng/mL；②血清游離前列腺特異抗原（fPSA）：化學發光法，參考值范圍＜0.8 ng/mL；③fPSA/tPSA比值：參考值范圍＞0.25。

1. 8統計方法

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數± 標準差（x ± s）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 2組患者基線資料比較

觀察組30 例患者中，年齡56～79 歲，平均（70.14 ± 5.77）歲；身體質量指數（Body Mass Index，BMI）平均（23.15 ± 2.69）kg/m2； 職業體力勞動4 例，非體力勞動26 例；文化程度小學及以下13 例，初中15 例，高中及中專以上2 例；有既往病史2 例，無既往病史28 例。對照組30 例患者中，年齡53～80 歲，平均（70.28 ± 7.14）歲；BMI平均（23.24 ± 2.70）kg/m2；職業體力勞動2 例，非體力勞動28例；文化程度小學及以下11例，初中14例，高中及中專以上5例；有既往病史4例，無既往病史26例。2組患者的年齡、BMI、職業、文化程度等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2. 2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，觀察組與對照組各失訪1例，均因路途遙遠中途退出。最終觀察組29 例、對照組29例納入療效統計。

2. 3 2組患者治療前后IPSS評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分比較

表1 結果顯示：治療前，2 組患者IPSS 評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的IPSS 評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善IPSS評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者IPSS 評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組陽虛質前列腺癌伴LUTS患者治療前后IPSS評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分比較Table 1 Comparison of IPSS score，total storage and urination periods of symptoms scores for patients with lower urinary tract symptoms of prostate cancer with yang deficiency constitution in the two groups （x ± s，s/分）

2. 4 2組患者治療前后生活質量評分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的生活質量評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善生活質量評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者生活質量評分治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2. 5 2組患者治療前后Qmax、RUV、fPSA、tPSA、fPSA/tPSA比較

表3 結果顯示：經獨立樣本t檢驗，治療前，2 組患者的Qmax、RUV、fPSA、tPSA、fPSA/tPSA比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組的Qmax 大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），2 組患者的RUV、fPSA、tPSA、fPSA/tPSA比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療前后的Qmax差值大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。經配對t檢驗，觀察組治療后的Qmax、fPSA/tPSA、tPSA均大于治療前；對照組治療后的fPSA小于治療前，對照組治療后的fPSA/tPSA、tPSA 大于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組陽虛質前列腺癌伴LUTS患者治療前后生活質量評分比較Table 2 Comparison of quality of life score for patients with lower urinary tract symptoms of prostate cancer with yang deficiency constitution in the two groups （x ± s，s/分）

表3 2組陽虛質前列腺癌伴LUTS患者治療前后Qmax、RUV、fPSA、tPSA、fPSA/tPSA比較Table 3 Comparison of Qmax，RUV，fPSA，tPSA levels，fPSA/tPSA ratio for patients with lower urinary tract symptoms of prostate cancer with yang deficiency constitution in the two groups （x ± s）

3 討論

近年來，隨著人口老齡化、環境污染以及飲食結構的改變，我國前列腺癌的發病率呈逐年上升的趨勢，而多數前列腺癌患者確診時已進展到晚期，失去了根治性手術的機會[8]。多數前列腺癌患者就診時已出現LUTS，對于失去手術機會的前列腺癌患者，雄激素剝奪療法是目前重要的治療手段[9]。本研究對照組在健康宣教的基礎上，給予雄激素剝奪療法進行治療，觀察組采用火龍灸聯合雄激素剝奪療法進行治療，結果顯示：治療后，2組患者的IPSS評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善IPSS 評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者IPSS 評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的生活質量評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善生活質量評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者生活質量評分治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組的Qmax大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）， 2 組患者的RUV、fPSA、tPSA、fPSA/tPSA 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療前后的Qmax 差值大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組治療后的Qmax、fPSA/tPSA、tPSA均大于治療前；對照組治療后的fPSA 小于治療前，對照組治療后的fPSA/tPSA、tPSA 大于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。對照組可以改善患者儲尿期、排尿期的LUTS、提高患者生活質量，并能降低血清fPSA和升高fPSA/tPSA、tPSA水平。觀察組在改善患者IPSS 儲尿期、排尿期癥狀和生活質量的臨床療效方面明顯優于對照組，而在改善PSA 的療效方面與對照組療效相當，還能提高前列腺癌患者的Qmax，改善下尿路梗阻。

前列腺癌伴LUTS 屬于中醫的 “癃閉”“積聚”“淋證” 等范疇[10]，其主要病位在腎、肝、脾及膀胱，主要病機為三焦氣化無力、濕瘀毒互結，本虛標實，以虛為主[11]，臨床以陽虛者多見。《素問·評熱病論》云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”《素問·陰陽應象大論》 云：“形不足者，溫之以氣。” 腎為先天之本，腎藏精主水而藏元陽，脾為后天之本，氣血生化之源，生痰之器，故前列腺癌患者多表現為脾腎陽虛，陽氣盛衰對前列腺癌的轉歸有著重要的作用。《靈樞·官能》 曰：“針所不為，灸之所宜……陰陽皆虛，火自當之。” 火龍灸通過熱刺激的方式進而開腠理，結合艾葉和癃閉溫通方的溫通走竄之性，起到行氣活血、透達經絡、活血化瘀的功效，可能與火龍灸通過調節機體神經內分泌系統、血液循環、物質能量代謝、抗氧化等作用機制相關[12]。《醫宗金鑒·刺灸法要訣》曰：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈。” 火龍灸對傳統灸法進行改良，具有火力猛的特點，通過溫熱刺激作用于經絡腧穴，激發機體陽氣，調和氣血，扶正祛邪，達到治療陽虛寒證的目的。任脈起于胞中，男子胞為精室，解剖學對應前列腺。任脈為 “陰脈之海”，與肝脾腎三臟有密切關系，如臟腑功能失調，則產生 “瘀、痰、濕” 等有形之物，聚集于胞中，如前列腺增生甚至前列腺癌，故中醫外治前列腺疾病多從任脈施治[13]。本研究采取火龍灸療法導入癃閉溫通方的有效中藥成分作用于任脈，發揮癃閉溫通方的溫陽散寒、化痰散結、行氣活血的功效。灸中極、氣海以益腎興陽，生發陽氣，使水濕得化；灸關元、石門以培補元氣，行氣利水，導赤通淋；灸神闕以培元固本，健運脾胃；灸上脘、中脘，下脘、建里以補脾和胃，利水消腫[14]。

綜上所述，火龍灸聯合雄激素剝奪療法治療陽虛質前列腺癌LUTS，臨床效果顯著，其機制可能是通過扶正祛邪、溫腎利尿，達到改善前列腺癌引起的LUTS，提高排尿通暢度，改善前列腺癌的免疫功能及代謝狀態，改善陽虛體質，提高患者的生活質量，增強患者戰勝疾病的信心，值得在臨床中進一步推廣應用。但本研究存在周期短、樣本量少、分組較少、觀察指標較主觀、中醫癥狀評分量表欠缺等不足之處，未來的研究有待延長課題周期，同時開展多中心大樣本研究，納入更多客觀評價指標，如前列腺體積、Gleason評分等，完善中醫癥狀療效評價指標，以獲得準確全面可靠的研究結論。