頭皮針刺聯合鏡像療法治療卒中后單側忽略的臨床觀察

譚志， 李卓榮， 譚章財， 李協強， 余伯亮

（廣東省江門市五邑中醫院康復科，廣東江門 529000）

腦卒中，又稱中風或腦血管意外，是一組突然起病，以局灶性神經功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病[1]。臨床研究[2]表明，腦卒中具有高病死率、高致殘率、高復發率的特點。腦卒中患者經過治療后，常常存在各種各樣的功能障礙，其中，最為常見的功能障礙之一則為單側忽略（unilateral neglect，UN），又稱為單側空間忽略。其主要的臨床表現是以體軸為中心，對來自大腦受損對側身體或空間的刺激無任何反應，或者反應較弱且距離體軸越遠，越容易忽略。既往研究[3]表明，單側忽略對患者的日常生活造成嚴重的影響，降低了患者的生活質量。本研究采用頭皮針刺聯合鏡像療法治療卒中后單側忽略，取得了顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組

選取2018 年7 月至2019 年7 月廣東省江門市五邑中醫院康復科病房及門診收治的100例明確診斷為卒中單側忽略的患者為研究對象。按照隨機數表將患者隨機分為頭皮針刺組（頭針組）33例、鏡像治療組（鏡像組）33 例，頭皮針聯合鏡像治療組（聯合組）34 例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1. 2診斷標準

1. 2. 1 西醫診斷標準

腦卒中的診斷標準參照1995 年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]制定，并經頭顱CT或MRI檢查證實。

1. 2. 2 中醫診斷標準

中風的中醫診斷標準參照1996 年國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制訂的《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[5]制定，并經頭顱CT或MRI 檢查確認。主癥：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，共濟失調。急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀。發病年齡多在40 歲以上。具備2 個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像學檢查結果亦可確診。

1. 3納入標準

①符合上述中西醫診斷標準，并經過頭顱CT或MRI 等檢查確診；②均為初次發病，且生命體征平穩；③出現自體感覺缺失、不穿被忽略一側的衣服、痛覺缺失；④年齡在40～80 歲之間；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1. 4排除標準

①合并有心、腦、肝、腎等重要臟器嚴重器質性疾病、造血系統疾病的患者；②患有嚴重精神病、神志不清或有嚴重智能障礙的患者；③其他疾病導致的單側忽略或入院資料不全的患者；④孕婦或哺乳期婦女。

1. 5剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者。

1. 6治療方法

3 組患者均給予常規治療[6]，包括降低顱內壓、神經保護、控制血壓、改善微循環、營養神經細胞等。

1. 6. 1 頭針組

給予頭皮針刺療法進行治療。取穴：健側（頭部穴線）頂顳前斜線、頂顳后斜線。操作：患者取側臥位，選取健側頭部穴線，常規消毒后，選用環球牌一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司生產，規格：0.30 mm × 40 mm）。先以針身與頭皮呈15°的角度快速刺入皮下帽狀腱膜下層后，再使針身與頭皮平行，繼續捻轉進針，直至進針深度為30 mm左右，之后持續以200轉/min的頻率給予平補平瀉手法捻轉針身，使局部產生酸、麻、脹、重的針感為宜，得氣后，留針45 min。每天治療2次，每周治療6次，持續治療6周。

1. 6. 2 鏡像組

給予鏡像療法治療。囑患者在一間安靜的房間內進行鏡像訓練。患者取端坐位，在其前方沿正中線偏患側約10 cm處垂直放置一面尺寸大約為40 cm × 60 cm 的長方形玻璃鏡子，患者雙手分別置于鏡子的兩側，此時，患者端坐后可看到健側上肢的運動及健側上肢在鏡子中的鏡像運動，卻無法看到鏡子后的患側上肢情況。囑患者雙上肢同時進行如下運動：①肘關節的屈曲與伸展；②前臂旋前及旋后；③腕關節屈曲與背伸；④手掌柱狀抓握及伸展；⑤拇指與其余四指分別對指與伸展等5個動作，如患側上肢難以完成，治療師可輔助患側上肢盡可能的完成該動作，并提示患者集中注意力想象鏡子中的鏡像動作是患側上肢完成，讓患者利用視覺反饋建立起大腦對雙側上肢進行控制的 “假象”。5 組基礎動作，每個動作重復8 min，速度約為1次/s，中間不需要休息。每天治療2次，每周治療6 d，連續治療6周。

1. 6. 3 聯合組

患者每日先給予頭皮針刺療法治療，在留針的同時，進行鏡像療法治療，2種治療方法同時進行。具體操作同上，每天2 次。每周治療6 d，連續治療6周。

1. 7觀察指標

分別于治療前后觀察3組患者的單側忽略行為觀測量表（Catherine Bergego Scale，CBS）總分、行為注意障礙評測量表（Behavioural Inattention Test，BIT）總分以及簡易智能狀態檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評分和改良Barthel 指數評定量表（Modified Barthel Index，MBI）評分的變化情況。

1. 7. 1 單側忽略行為觀測量表

觀察患者治療前后CBS[7]總分的變化情況。該量表包括個體忽略、個體周圍、個體外圍忽略等項目，并且可以同時評估患者病覺缺失狀況[8]。本量表通過患者一系列的日常活動來評估單側忽略的臨床表現和嚴重程度。評估者需要對10 項指標進行評估：①洗漱患側臉；②穿患側袖口或患側拖鞋；③吃掉盤子患側邊的食物；④吃飯后清潔嘴的患側邊；⑤自發的向患側注視；⑥注意到患側身體；⑦對從患側來的刺激能引起聽覺注意；⑧和患側的物體發生碰撞；⑨在熟悉的地方向患側偏行； ⑩找到患側熟悉的物品。每一項的評分標準如下：0 分，正常；1 分，輕度；2 分，中度；3 分，重度。共有4 個等級來表示單側忽略的嚴重程度，CBS 量表10 項指標總計30分，得分越高代表病情越嚴重。

1. 7. 2 行為注意障礙評測量表

觀察患者治療前后BIT[9]總分的變化情況。該量表具有明確具體的評分標準，且能對測試完成情況進行分級，更加提高了評估的客觀性。該量表是通過對具體的生活技能及文本作業進行客觀系統的測試，明確患者的視覺行為能力以及對日常生活的影響。分別從9個行為測試項目，包括看圖畫、打電話、讀菜單、讀報紙、鐘表課題、硬幣分類、抄寫、地圖課題、撲克課題，以及6個常規測試項目包括線條刪除、文字刪除、星形刪除、人物與圖形臨摹、直線二等分、自由畫等15個方面進行觀察和評估。本量表基于每項測試的得分，把每一個單項的得分合計成總分，總計227分，得分越低代表病情越嚴重。

1. 7. 3 簡易智能狀態檢查量表

采用臨床上常用于診斷卒中后認知功能障礙的MMSE[10]對患者的認知功能進行評定。該量表分別從定向能力、注意能力、記憶能力、計算能力和語言能力，共5 個方面，總計10 項內容進行評分，其中每項評分0 ～3 分，滿分共計30 分。分值越高表示認知功能越好，MMSE ＜26分提示有認知功能障礙。

第二，共同對客戶進行信用評級，完善征信系統。商業銀行自身擁有專業及較為完善的信用評級體系，可對企業與個人進行信用評級;而第三方支付機構擁有數量龐大的客戶資料。若雙方展開合作，第三方支付平臺有關客戶的購買記錄等相關大數據可供銀行作為信用評級參考數據，以此審核客戶是否具備還款的能力。第三方支付機構也需要對交易雙方進行資格審核和信用評級，在交易過程中不斷規范交易秩序，維護用戶利益。可見，商業銀行與第三方支付機構可以共同構建企業與個人更為完善、專業的信用評級體系。在經過用戶允許之后，第三方支付平臺可同商業銀行共享客戶資料、數據，這將有助于各自授信業務的順利開展。

1. 7. 4 改良Barthel指數評定量表

采用MBI[11]對患者的日常生活能力進行評定，分別從進食（0、2、5、8、10 分），洗澡（0、1、3、4、5 分），修飾（0、1、3、4、5 分），穿衣（0、2、5、8、10 分），大便（0、2、5、8、10 分），小便控制（0、2、5、8、10 分），如廁（0、2、5、8、10 分），床椅轉移（0、3、8、12、15 分），平地行走（0、3、8、12、15 分），上下樓梯（0、2、5、8、10 分）等10 個方面進行評定，滿分100 分，分數越高表示自理能力越好。

1. 8統計方法

采用SPSS 18.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數± 標準差（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 3組患者基線資料比較

表1 結果顯示：3 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較， 差異均無統計學意義（P＞0.05），表明3 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2. 2 3組患者治療前后CBS量表總分和BIT量表總分比較

表2 結果顯示：治療前，3 組患者CBS 量表總分和BIT量表總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3組患者CBS量表總分和BIT量表總分均明顯改善（P＜0.05），且聯合組在改善CBS量表總分和BIT量表總分方面均明顯優于頭針組和鏡像組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2. 3 3組患者治療前后MMSE評分比較

表3 結果顯示：治療前，3 組患者MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的MMSE 評分均明顯改善（P＜0.05），且聯合組在改善MMSE 評分方面均明顯優于頭針組和鏡像組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 3組卒中后單側忽略患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data for patients with poststroke unilateral neglect in the 3 groups （x ± s）

表2 3組卒中后單側空間忽略患者治療前后單側空間忽略檢測評分比較Table 2 Comparison of unilateral neglect test score for patients with unilateral spatial neglect after stroke in the 3 groups before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 4 3組患者治療前后MBI評分比較

表4 結果顯示：治療前，3 組患者MBI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的MBI 評分均明顯改善（P＜0.05），且聯合組在改善MBI 評分方面均明顯優于頭針組和鏡像組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 3組卒中后單側忽略患者治療前后MBI評分比較Table 4 Comparison of MBI score for patients with unilateral neglect after stroke in the 3 groups before and after treatment （x ± s，s/分）

3 討論

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，該病是由于腦部血管阻塞或突然破裂而引起的腦組織損傷。隨著臨床診斷、搶救治療及醫護水平的提高，腦卒中的死亡率逐漸降低，但是，治療后的患者仍然可能會存在多種功能的障礙。既往研究[12]表明，我國腦卒中年發病率為185/10 萬人且每年有200萬人新發腦卒中，而存活的腦卒中700萬人中有2/3患者會致殘或致死，存活的患者中最常見的障礙為單側忽略。單側忽略發病人群數量龐大，因此，尋求一種針對單側忽略綜合有效的治療方法具有重要的臨床意義，本研究即是創新性地采用頭皮針刺聯合鏡像療法治療卒中后單側忽略。

單側忽略是指對病灶半球對側空間刺激失去反應、應答及定向能力，表現出無法意識到或不留意特定空間內的物體，例如不朝向左側看、寫字寫在紙的右半部或者只吃盤子右邊的食物等，常見于右腦頂葉以及顳頂、枕葉結合部位的損傷，也可以見于枕葉、額葉以及丘腦、內囊等位置的損傷[13]。鏡像神經元最開始發現于靈長類動物的運動前皮質F5 區，并經過試驗證明：輔助運動區和內側顳葉等部位的某些神經元，在觀察和進行動作時，會產生興奮。因此，人類同樣也存在鏡像神經元。鏡像神經元在語言、動作、移情、運動學習等重要神經生理過程中起到關鍵的作用。通過鏡像療法能夠激活雙側的大腦皮層并使損傷腦區的周圍區域進行重組，能夠明顯地改善患者單側忽略的狀況[14-15]。本研究中，聯合組治療后CBS 量表、BIT 量表評分均優于頭針組及鏡像組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明頭皮針刺聯合鏡像療法治療能夠明顯改善患者單側忽略的情況。有研究[16-17]表明，頭皮針刺療法對于一些腦源性疾病具有明顯的臨床療效，并且對于卒中后認知功能障礙患者具有同樣良好的臨床療效。針刺療法的頭針通過額中線和頂中線，能夠促進腦血管側支循環的建立并讓患者的腦血管擴張，能夠明顯減少阻力，進而促使腦血流量增加，從而改善病灶周圍腦細胞缺氧、缺血的情況。頭皮針刺聯合鏡像療法能夠促進腦卒中患者的認知功能并提高患者的日常生活能力，進而改善患者的生活質量[18]。本研究中，聯合組治療后MMSE評分和MBI評分，均高于針刺組和鏡像組，差異均有統計學意義（P ＜0.05），表明頭皮針刺聯合鏡像療法治療能夠改善患者認知狀況并提高患者的日常生活能力。

綜上所述，頭皮針刺聯合鏡像療法治療腦卒中效果良好，能夠明顯改善患者的單側忽略，有助于提高患者的認知功能，提高患者的日常生活能力，實用且安全，值得臨床進一步推廣應用。本研究團隊下一步將尋求加大樣本量，同時合理延長研究時間，向多中心大樣本研究體系發展，以求取得更客觀更全面的數據，從而更好地將該法應用于臨床。