火針針刺腸三針治療卒中后陽虛便秘的療效觀察

梁家彬， 劉通， 李佩澤， 陸彥青， 劉悅

（1. 廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2. 廣東省第二中醫院針灸康復科，廣東廣州 510095）

卒中后便秘是指發生腦卒中意外后出現的大便困難，排便障礙。近年來，隨著人們生活習慣、飲食結構的改變，腦卒中的發病率逐年升高，而卒中后便秘的發生率更是高達51%[1]。其發病原因可能與腦卒中損傷相關神經組織有關[2]，直接影響了直腸肛門括約肌的協調和排便反射；還可能因長期臥床、水分攝入減少、心理因素等影響導致胃腸蠕動減弱而產生便秘[3]。卒中后便秘不僅僅影響患者的日常生活，排便的過度用力，也增加再次腦出血、誘發心梗的風險。同時，會對患者心理、肢體運動功能的恢復以及預后造成不利的影響。當前西醫治療卒中后便秘主要以藥物、生物反饋治療為主。長期使用瀉下藥物也存在一定的副作用，如黑結腸病、腸道松弛以及敏感性降低，也會對瀉藥產生依賴性。生物反饋治療需要專業人員及設備，使用周期長，費用較高，所以，仍需要積極尋找更有效更安全的治療方法。研究[4-6]發現，“腸三針” 治療便秘應用廣泛，結合臨床常見便秘證型，本研究采用火針針刺 “腸三針” 治療卒中后陽虛便秘，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組

選取2019 年3 月至2020 年2 月廣東省第二中醫院針灸康復病區收治的90 例明確診斷為卒中后陽虛便秘的患者為研究對象。按隨機數表將患者隨機分為腸三針組、非經非穴組和對照組，每組各30例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1. 2診斷標準

1. 2. 1 西醫診斷標準

腦卒中的診斷標準參照2019 年中華醫學會制定的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[7]中有關腦梗死和腦出血的診斷標準擬定；便秘的診斷標準參照《便秘羅馬Ⅲ標準》[8]中功能性便秘的診斷標準擬定。

1. 2. 2 中醫辨證標準

中風中醫辨證標準參照2008 年中華醫學會制定的《中醫內科常見病診療指南中醫病證部分》[9]制定；陽虛便秘的診斷標準參照中國中醫藥出版社第9版《中醫內科學》[10]中的診斷標準。

1. 3納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②年齡35 ～80 歲；③病程≥3個月；④卒中次數≤2次；⑤神志意識清楚，生命體征平穩，可配合治療和療效量表評估；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1. 4排除標準

①不符合納入標準的患者；②肛門直腸或其他器質性病變引起便秘的患者；③合并嚴重心、肝、腎功能不全，認知障礙、抑郁等精神疾病的患者；④對針灸嚴重過敏，治療局部皮膚有瘢痕、潰瘍、炎癥等的患者；⑤入組前長期服用瀉藥，或其他對試驗可能產生影響的藥物，具有藥物依賴性的患者。

1. 5剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④主動要求退出者；⑤出現嚴重并發癥或不良反應者；⑥病情惡化加重，需要中止治療者。

1. 6治療方法

1. 6. 1 對照組

給予腦卒中和便秘的基礎治療。（1）腦卒中基礎治療：①神經內科治療：包括營養神經，清除自由基，改善腦循環，調控血糖、血壓、血脂，卒中二級預防等。②針灸治療：參考《針灸學》[11]中風中經絡取穴。主穴：水溝，內關，尺澤，委中，極泉，三陰交；視患者言語、吞咽情況進行配穴；頭針：百會、四神聰、頭維、神庭；若患者有言語障礙配合金津玉液，吞咽障礙配合舌三針：上廉泉、左右各旁開1寸。具體操作：穴位皮膚常規消毒后，使用環球牌1.5 寸毫針（蘇州針灸用品有限公司生產）進行針刺，內關直刺0.5 ～0.8 寸，使用瀉法；水溝針刺0.1 ～0.3寸，采用小幅度快頻率提插，以眼球濕潤為度；斜刺三陰交1 ～1.5寸，沿脛骨內緣與皮膚成45°，針尖刺到三陰交穴，使用提插補法；極泉直刺0.8 ～1.5寸，在原穴位置下2寸心經上取穴，避開腋動脈，使用提插瀉法，以上肢有抽動感為宜；尺澤、委中均直刺1 ～1.5寸，提插瀉法使肢體有抽動感為宜；配穴：百會、四神聰、頭維、神庭均平刺0.5 ～1 寸，其中，四神聰的針尖朝向百會穴；金津玉液使用環球牌3寸毫針（蘇州針灸用品有限公司生產）點刺數下，不留針；上廉泉左右各旁開1寸均直刺1 ～1.5寸，使用平補平瀉法，每次留針30 min，每日1 次，每周6 次。③現代康復治療：給予患者偏癱肢體綜合訓練，包括Bobath 技術、Rood 技術、PNF 技術等。每周6 次，每日1 次，每次40 min。視患者具體病情及恢復階段調整。（2）便秘基礎治療：給予常規便秘健康宣教，囑患者定時定量飲食，多飲水，多食纖維豐富的粗菜及粗糧，均衡飲食，補充蛋白質；養成定時排便的習慣及意識；疏導焦慮、尷尬心理，建立自信。若超過3 d 未大便者，臨時給予開塞露通便。連續治療2周。

1. 6. 2 腸三針組

在對照組治療的基礎上，給予火針針刺 “腸三針” 治療[12]。“腸三針” 穴為天樞、關元、上巨虛。具體操作如下：患者取仰臥位，常規酒精消毒穴位局部皮膚，選擇環球牌火針（蘇州針灸用品有限公司生產），規格為0.60 mm × 50 mm 的中火針，將火針前三分之一置于酒精燈外焰中加熱，燒至變白后，垂直進針，迅速點刺入穴，天樞直刺0.2 ～0.3 寸，關元直刺0.2 ～0.3 寸，上巨虛直刺0.3 ～0.5寸，視患者體型調整進針深度。速刺不留針，出針后用棉簽輕壓針口以緩解疼痛。隔日1 次，2 周為1 個療程。若有局部灼傷，可給予適量燙傷膏外涂。

1. 6. 3 非經非穴組

在對照組治療的基礎上，給予火針針刺非經非穴治療[13]。非經非穴選穴定位：雙側天樞向外旁開1寸，即在腹部，臍旁開3寸。雙側上巨虛向外旁開1寸，即在小腿前外側，犢鼻穴下6寸，距脛骨前緣2橫指（中指）。關元向左旁開1寸，即在下腹部，臍下3寸，向左旁開1寸。具體操作同腸三針組，腹部穴位垂直進針0.2 ～0.3寸，下肢穴位垂直進針0.3 ～0.5寸，視患者體型調整進針深度，速刺不留針，隔日1次，2周為1個療程。

1. 7觀察指標

1. 7. 1 便秘癥狀及療效評分

通過4 級3 分法，觀察3 組患者治療前后便秘癥狀及療效評估表評分的變化情況。該表包括排便5 個方面的評定：①排便困難、過度用力的情況；②糞便性狀，以Bristol 為標準，分為Ⅶ型；③排便需要的時間情況；④便后下墜以及不盡感的情況；⑤大便頻率；⑥是否伴有腹脹。0 ～3 分代表不同程度，分數越高，代表便秘程度越嚴重[14]。

1. 7. 2 中醫證候評分

觀察3組患者治療前后中醫證候評估表評分的變化情況。參考《功能性便秘中西醫結合診療共識意見（2017 年）》[15]中醫分型和評估的方法，將陽虛便秘癥狀與兼癥分為無、輕、中、重4級，舌脈分為正常和非正常，采用主癥6 分法，次癥3 分法。分值越大，代表病情越嚴重。

1. 7. 3 日常生活能力評分

通過改良版Barthel 指數（MBI）評估3組患者治療前后日常生活能力評分的變化情況[16]。包括修飾、洗澡、進食、用廁、穿衣、大小便控制、上下樓梯轉移、床椅轉移、平地行走、坐輪椅共10 個條目，每個條目的評級可分為1 ～5級，級數越高，代表獨立能力越高，依賴程度越低。如果少于20分，則表示生活完全依賴，21 ～40分表示重度功能障礙，41 ～59 分表示中度功能障礙，大于60分，表示生活基本可自理。

1. 7. 4 精神狀態評估

采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（serf-rating depression scale，SDS）對患者治療前后精神狀態進行評估。SDS 和SAS量表各有20個條目，分為4級：沒有或很少時間計1 分、少部分時間計2 分、相當多時間計3 分、絕大部分時間或全部時間計4分。得出總粗分后乘以1.25 即得到標準分，標準分越高，癥狀越嚴重。SDS 標準分的分界值為53 分，53 ～62 分為輕度抑郁，63 ～72 分為中度抑郁，73 分以上為重度抑郁。SDS 標準的分界線分為50 分，50 ～59 分為輕度焦慮，60 ～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮[17]。

1. 7. 5 不良反應

治療過程中，觀察3組患者的不良反應發生情況。

1. 8療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[18]采用尼莫地平法。療效指數=（治療前積分- 治療后積分）/治療前積分× 100%。 痊愈： 90% ≤療效指數≤100%； 顯效： 70% ≤療效指數＜90%； 有效：50% ≤療效指數＜70%；無效：療效指數＜50%。總有效率=（痊愈例數+ 顯效例數+ 有效例數）/總例數× 100%。

1. 9統計方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數± 標準差（x ± s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 3組患者基線資料比較

腸三針組30例患者中，男16例，女14例；平均年齡（63.19 ± 7.84）歲；平均病程（4.62 ± 1.75）個月；腦梗死21 例，腦出血9 例。非經非穴組30 例患者中，男18 例，女12 例；平均年齡（59.26 ±10.41）歲； 平均病程（4.02 ± 2.16）個月； 腦梗死20 例，腦出血10 例。對照組30 例患者中，男17 例，女13 例；平均年齡（61.47 ± 9.02）歲；平均病程（4.33 ± 1.93）個月；腦梗死22 例，腦出血8 例。3 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明3 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2. 2 3組患者治療前后便秘癥狀及療效評分比較

表1 結果顯示：治療前，3 組患者便秘癥狀及療效評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，腸三針組和非經非穴組患者的便秘癥狀及療效評分均明顯改善（P＜0.05），對照組患者的便秘癥狀及療效評分無明顯改善，差異無統計學意義（P＞0.05）；腸三針組在改善便秘癥狀及療效評分方面均明顯優于非經非穴組和對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 3組卒中后陽虛便秘患者治療前后便秘癥狀及療效評分比較Table 1 Comparison of the scores of constipation symptoms and curative effect for patients with poststroke yang-deficiency constipation in the 3 groups before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 3 3組患者治療前后中醫證候評分比較

表2 結果顯示：治療前，3 組患者中醫證候評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，腸三針組和非經非穴組患者的中醫證候評分均明顯改善（P＜0.05），對照組患者的中醫證候評分無明顯改善，差異無統計學意義（P＞0.05）；腸三針組在改善中醫證候評分方面均明顯優于非經非穴組和對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2. 4 3組患者治療前后日常生活能力評分比較

表3 結果顯示：治療前，3 組患者日常生活能力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的日常生活能力評分均稍有改善，但與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；3 組在改善日常生活能力評分方面均稍有改善，但組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 3組卒中后陽虛便秘患者治療前后中醫證候評分比較Table 2 Comparison of the TCM syndrome scores for patients with post-stroke yang-deficiency constipation in the 3 groups before and after treatment（x ± s，s/分）

表3 3組卒中后陽虛便秘患者治療前后日常生活能力評分比較Table 3 Comparison of the quality of life scores for patients with post-stroke yang-deficiency constipation in the 3 groups before and after treatment（x ± s，s/分）

2. 5 3組患者治療前后精神狀態評分比較

表4 結果顯示：治療前，3 組患者SAS 和SDS精神狀態評分比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，腸三針組和非經非穴組患者的SAS 和SDS 精神狀態評分均明顯改善（P＜0.05），對照組患者的SAS 和SDS 精神狀態評分稍有改善，但差異無統計學意義（P＞0.05）；腸三針組在改善SAS和SDS精神狀態評分方面均明顯優于非經非穴組和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2. 6 3組患者臨床療效比較

表5 結果顯示：腸三針組總有效率為93.3%（28/30），非經非穴組為70.0%（21/30），對照組為26.7%（8/30）。腸三針組療效優于非經非穴組和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。非經非穴組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 3組卒中后陽虛便秘患者治療前后精神狀態評分比較Table 4 Comparison of the mental state scores for patients with post-stroke yang-deficiency constipation in the 3 groups before and after treatment （x ± s，s/分）

表5 3組卒中后陽虛便秘患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinic curative effect for patients with post-stroke yang-deficiency constipation in the 3 groups [n/例（p/%）]

2. 7 3組患者的不良反應情況比較

3 組患者治療期間均未出現明顯不良反應，3 組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

中醫認為便秘的病機是由于大腸的傳導失司，而中風恢復期、后遺癥期患者多以肝腎虧虛，氣血不足虛證為主[10]。氣血肝腎虧虛，陰液不足，不能濡養腸道，導致大便干結、難以排出，陽氣虧虛不能溫煦大腸，推動無力，大便無力排出。《醫林改錯》 記載：“ 既得半身不遂之后，……非風火也，乃無氣力催大恭下行。” 故本研究選擇臨床中風后常見陽虛型便秘進行療效觀察。

火針療法是將針置于火中燒紅后，急速刺入病灶或穴位來治病強身的方法。《靈樞·官針》 早有記載：“淬刺者，刺燔針則取痹也。” 說明火針最早被稱為 “焠刺”“燔針”，并用于治療痹癥。由古至今積累了數千年，形成了鮮明的特色，且療效確切。《靈樞》 記載：“十二經脈，內屬臟腑，外絡肢節。”“經邃乃五臟六腑之大絡也。” 故人體臟腑與經絡相連形成一個整體。病于內，形于外，當人體臟腑發生疾病時，也會反映于體表。腧穴為臟腑氣血輸注體表的部位，除了有獨特的生理作用，在陰陽失調、經絡失和，腧穴也是邪氣所客之處，通過對腧穴的刺激能夠達到祛邪扶正、陰陽平衡之功效。“腸三針” 的天樞乃大腸經募穴，上巨虛為大腸經的下合穴，合治內腑，合募配穴，而且兩者均為陽明胃經腧穴，對胃痛、腹痛、泄瀉、便秘、痢疾、消化不良等胃腸疾病療效極佳。關元為任脈，陰脈之海上的腧穴，具有培補元氣，補陰通陽的功效，可以治療虛勞諸疾、月經不調、胃腸疾病。現代研究[19]認為，火針可以通過降低體內白細胞介素（IL）-1、IL-6 等炎癥因子，阻斷其介導的免疫反應，改善血液循環和新陳代謝，從而消除炎癥滲出、水腫等臨床表現。另一方面可以調節五羥色胺、腎上腺素等神經遞質。火針刺激與疾病相關或病灶的皮膚，其沖動傳至大腦皮層再下傳至相應的脊神經節段，調節脊神經對應臟腑疾病。故本研究觀察火針針刺 “腸三針” 治療卒中后陽虛便秘。

本研究結果表明，火針針刺腸三針、火針針刺非經非穴在對卒中后陽虛便秘患者的排便困難程度、時間、頻率、性狀、伴隨癥狀（便后不盡感、腹脹）等方面均有明顯療效，且針刺腸三針組好轉程度優于火針針刺非經非穴組。在中醫陽虛證候方面，火針針刺腸三針組與非經非穴組均能改善陽虛癥狀，且效果相似，說明火針能夠有效改善陽虛型便秘的整體體質，與經穴選擇無關。便秘能夠影響中風患者的生活質量，本研究采用MBI量表評估患者的日常生活能力，包括進食、個人衛生、二便控制、行走、上下樓梯等方面，3組患者治療后得分均有提高的趨勢，但差異無統計學意義。卒中為多并發癥的復雜性疾病，除了便秘，主要還有肢體偏癱后遺癥，而偏癱對日常生活能力評估影響更大，火針針刺腸三針是否對肢體偏癱有改善，則需要進一步擴大樣本量、延長治療時間的研究。卒中本身容易導致抑郁的發生，而相關研究表明，抑郁又容易降低腸道敏感性引起便秘[3]。本研究比較3 組患者治療前后SAS、SDS 量表，評估患者焦慮、抑郁情況，發現火針針刺腸三針組與火針針刺非經非穴組在自評量表得分方面，較治療前均明顯下降，且腸三針組下降幅度大于非經非穴組，差異有統計學意義（P＜0.05）。火針療法刺激性較強，操作過程中容易將患者的注意力集中在火針灼燒感或疼痛感上，對病灶的不適和相關癥狀具有一定的分散作用。現代研究[20]也表明，火針可以改善大腦皮層下的調節功能，從而對代謝、內臟機能產生影響。本研究結果顯示，與非經非穴組相比，火針針刺腸三針組能夠更好地改善患者排便的時間、頻率、性狀以及伴隨癥狀等，能夠更有效地緩解患者焦慮、抑郁的情緒。人體擁有完整的神經-內分泌-免疫網絡系統，募穴與臟腑具有橫向截斷性關聯，穴位點的神經末梢感受器較非經非穴點的豐富，故信號傳導更快更強，募穴通過脊神經節對支配的內臟靶器官調節作用更強，同時，能夠加強對神經中樞的聯系以及對大腦皮層的調節[21-23]。

綜上所述，火針針刺腸三針比火針針刺非經非穴改善卒中后陽虛型便秘更為有效，更能緩解患者焦慮、抑郁的狀態。進一步證實了火針治療陽虛便秘的有效性以及 “腸三針” 穴位療效的顯著性，對臨床醫師精準取穴定位具有一定的指導意義。