升陷固脾湯對克羅恩病患者人體成分影響的回顧性分析

胡錦輝， 黃智斌， 陳延

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院名醫(yī)工作室，廣東廣州510120；3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院芳村醫(yī)院消化科，廣東廣州 510370）

克羅恩病（Crohn’s disease，CD）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，可累及胃腸道任何部位，屬于炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）范疇。克羅恩病臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，包括腸道表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)、全身表現(xiàn)以及并發(fā)癥等。腸道表現(xiàn)主要為腹痛、腹瀉、腹部包塊、便血等，腸外表現(xiàn)主要為皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼等病變，全身表現(xiàn)主要為發(fā)熱、貧血、體質(zhì)量減輕等癥狀，青少年患者則可見生長發(fā)育遲緩、停滯等；其中營養(yǎng)不良問題在克羅恩病患者上受到越來越多的關(guān)注。近年來，運用中醫(yī)藥治療克羅恩病的研究較多，并均取得較好的療效，但有關(guān)中醫(yī)藥對改善克羅恩病患者體質(zhì)量方面的研究相對較少。本研究回顧性分析20 例克羅恩病患者，在維持原有西藥治療方案基礎(chǔ)上，根據(jù)補土理論，合用升陷固脾湯加減治療，干預(yù)24 個月，每6 個月收集患者人體成分分析數(shù)據(jù)，觀察患者人體成分分析指標(biāo)的變化情況，旨在探索中醫(yī)藥在改善克羅恩病患者體質(zhì)量方面的作用，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象采用回顧性分析方法，收集廣東省中醫(yī)院IBD 慢病門診2015 年10 月至2016 年2 月收治的，明確診斷為克羅恩病，并且人體成分分析數(shù)據(jù)完整的患者，共20例。

1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組制定的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012年·廣州）》[1]中有關(guān)克羅恩病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. 3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②1個月內(nèi)未曾接受過四君子湯類方治療；③年齡在18～75 歲之間；④依從性好，能按治療方案進行治療，且臨床數(shù)據(jù)完整的患者。

1. 4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有明顯的心、肝、腎功能異常的患者；②妊娠期和哺乳期患者；③精神病患者；④臨床資料不全，可能影響療效及安全性評估的患者；⑤沒有規(guī)律（每6個月）行人體成分分析的患者。

1. 5治療方法

1. 5. 1 西醫(yī)常規(guī)治療 參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012·廣州）》[1]和《炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識（2013·深圳）》[2]制定的西藥治療方案進行治療。

1. 5. 2 中藥治療 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予升陷固脾湯加減治療。升陷固脾湯核心處方由茯苓、白術(shù)、炙甘草、黨參、黃芪組成。隨癥加減：①出現(xiàn)疲倦、泄瀉、便后乏力、脫肛或肛門下墜等脾氣下陷表現(xiàn)者，加升麻、柴胡。②出現(xiàn)腹部絞痛、痛無定處、情緒焦慮等肝風(fēng)內(nèi)動表現(xiàn)者，加白芍、桔梗。③出現(xiàn)肌肉酸軟、食少納呆、泄瀉、苔膩等濕阻偏盛表現(xiàn)者，加炒薏苡仁、炒扁豆、蒼術(shù)；④出現(xiàn)舌淡胖、齒痕、苔薄白、脈弱等脾虛偏盛表現(xiàn)者，加蓮子、芡實。⑤出現(xiàn)腹痛、泄瀉、大便氣味較大、便后腹痛緩解、苔膩、右關(guān)或左寸滑等食滯表現(xiàn)，重者加檳榔、炒山楂，輕者加神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金。⑥出現(xiàn)脘腹脹滿、噯氣或矢氣較多、多思多慮、失眠多夢、脈弦等氣滯表現(xiàn)者，加木香（后下）、砂仁（后下），偏寒加香附，偏熱加郁金，熱盛加川楝子，寒盛加草果、烏藥。⑦出現(xiàn)腹痛且飲冷加重、泄瀉且大便呈清水樣、苔白膩或水滑等寒濕表現(xiàn)者，重用白術(shù)，并加蒼術(shù)。⑧出現(xiàn)大便瀉下臭穢或夾鮮血、腹痛明顯、肛門灼熱疼痛、口苦口黏、小便短赤、腸鳴、惡心納呆、舌紅、苔黃厚膩、脈濡數(shù)等濕熱表現(xiàn)，濕熱傷及氣分者加黃芩、黃連，濕熱傷及血分者加白頭翁、秦皮、黃連。⑨出現(xiàn)大便有膿液、腹脹痛、便前明顯、便后好轉(zhuǎn)、頭目沉重、胸悶脘痞、納少腹脹、眠差、多夢、舌淡、苔白膩或水滑、脈濡滑等痰飲表現(xiàn)者，加半夏、石菖蒲、膽南星、郁金。⑩出現(xiàn)便血且血色鮮紅、肛門熱痛、舌紅、有紅點、脈滑偏促等血熱表現(xiàn)者，加仙鶴草、生地榆、槐花；出現(xiàn)大便難解、舌紅、有紅點、脈滑、右寸關(guān)明顯等三焦郁熱、陽明腑熱者，加僵蠶、蟬蛻、姜黃、酒大黃。○1出現(xiàn)腹部固定包塊、腹痛、痛有定處或疼痛定時而發(fā)、血小板（PLT）長期升高、舌暗、舌底瘀絡(luò)明顯等血瘀表現(xiàn)，輕者加失笑散，重者加紅花、三棱、莪術(shù)、水蛭、蜈蚣、全蝎。○12出現(xiàn)腰痛、眠差、口干、入夜明顯、眼花或眼澀、舌偏紅、脈細(xì)有力、左寸或雙寸偏浮等肝腎陰虛表現(xiàn)者，加熟地黃、旱蓮草、女貞子、枸杞子。○13出現(xiàn)面白無華、女性月經(jīng)量少、男性疲倦乏力、睡眠不佳、舌淡、脈細(xì)等氣血不足表現(xiàn)者，加當(dāng)歸、熟地黃、大棗。○14出現(xiàn)C 反應(yīng)蛋白（CRP）與紅細(xì)胞沉降率（ESR）下降緩慢、舌紅、濁苔、脈滑、弦而促等濁毒內(nèi)蘊表現(xiàn)者，擇以下藥物中的3味：土茯苓、半枝蓮、雞屎藤、紅藤、敗醬草、金銀花、連翹、白花蛇舌草。用法用量：每日1劑，煎煮成湯劑，每劑煎取200 mL（或采用我院中藥的顆粒劑型按處方配伍使用），分2 次于早、晚餐前20 min 服用，療程為24個月。在治療前及治療6、12、18、24個月時收集簡化克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）評分及人體成分分析數(shù)據(jù)，對所得數(shù)據(jù)進行對比分析。

1. 6觀察指標(biāo)及檢測方法

1. 6. 1 簡化CDAI 評分 參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012·廣州）》[1]，≤4 分為緩解期，5～7 分為輕度活動期，8～16 分為中度活動期，＞16分為重度活動期。

1. 6. 2 人體成分分析 采用Inbody 770 人體成分分析儀分析以下數(shù)據(jù)：體質(zhì)量、去脂體質(zhì)量、細(xì)胞總水分、細(xì)胞內(nèi)液與外液量、蛋白質(zhì)含量、礦物質(zhì)含量、體脂含量、肌肉含量、骨骼肌含量、骨無機鹽含量、體質(zhì)量指數(shù)、體脂百分比、基礎(chǔ)代謝率、腰臀比、身體細(xì)胞數(shù)量、頸圍、胸圍、腹圍、臀圍、髖圍、上臂左右肌圍、左右股圍、四肢電阻抗、軀干電阻抗、四肢相位角、軀干相位角、全身相位角。

1. 6. 3 檢測方法 所有受檢者檢測前6 h 內(nèi)不可進食，2 h 內(nèi)不可沐浴、靜脈補液及體力活動，檢查前排空糞尿，常規(guī)測量身高和體質(zhì)量后，采用Inbody 770人體成分分析儀進行人體成分測定，受試者赤足站于檢測儀上，雙足跟及前足底踏在足部電極上，雙手握住手部電極，拇指及其余指分別與電極密切接觸，上肢下垂離開軀干，在輸入編號、姓名、年齡、身高及性別后即開始測量，測量時間2～3 min，記錄受試者的蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、脂肪和肌肉質(zhì)量、瘦組織（肌肉和無機質(zhì)）總量、體質(zhì)量、脂肪比率、腰臀比、脂肪分布比率、體質(zhì)量指數(shù)和基礎(chǔ)代謝率等數(shù)值。于治療前及治療6、12、18、24 個月時各收集1次數(shù)據(jù)，最后對所得數(shù)據(jù)進行對比分析。

1. 7統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示。符合正態(tài)分布的采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗（Wilcoxon 法）。均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 20例克羅恩病患者臨床資料20 例患者中，男8 例，女12 例；年齡19～60 歲，平均（43.71 ±14.00）歲；疾病分型方面：以回結(jié)腸型為主（14例，70%），而小腸型（4 例，20%）及結(jié)腸型（2 例，10%）所占比例較低；疾病行為方面：非狹窄非穿透型為7 例，狹窄非穿透型13 例（其中有3 例伴有肛瘺）；疾病分期方面：緩解期11例（55%），輕度活動期4 例（20%），中度活動期5 例（25%）；治療方面：中藥+硫唑嘌呤9例（45%）、純中藥治療6例（30%）、中藥+美沙拉嗪或全腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）5 例（25%）。

2. 2 20例克羅恩病患者治療前后簡化CDAI評分的變化情況表1 結(jié)果顯示：經(jīng)升陷固脾湯治療12、18、24 個月后，隨著治療時間延長，簡化CDAI得分逐步下降，其中治療24個月后的評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 20例克羅恩病患者治療前后簡化CDAI評分比較Table 1 Comparison of the scores of simplified CDAI in the 20 cases of Crohn’s disease patients before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 3 20例克羅恩病患者治療前后人體成分分析數(shù)據(jù)的變化情況在治療前和治療6、12、18、24個月后，運用Inbody 770人體成分分析儀進行人體成分分析，并對所得數(shù)據(jù)進行比較，結(jié)果（表2）顯示：經(jīng)升陷固脾湯治療后，患者的去脂體質(zhì)量、細(xì)胞總水分、細(xì)胞內(nèi)液與外液總量、蛋白質(zhì)含量、礦物質(zhì)含量、肌肉含量、骨骼肌含量、骨無機鹽含量、基礎(chǔ)代謝率、身體細(xì)胞數(shù)量、頸圍、胸圍、臀圍、左臂肌圍、右臂肌圍、左下肢電阻抗、右下肢電阻抗、四肢相位角及全身相位角等指標(biāo)均在不同時段中得到改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 20例克羅恩病患者治療前后人體成分分析數(shù)據(jù)的變化情況Table 2 Comparison of body composition analysis indicators in the 20 cases of Crohn’s disease patients before and after treatment （x ± s）

（續(xù)表2）

3 討論

克羅恩病是一種由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的難治性疾病，目前尚無有效的對因治療方案。隨著疾病的進展，營養(yǎng)不良情況在克羅恩病患者中非常普遍，并且對病情的變化產(chǎn)生不良的影響。營養(yǎng)不良是增加克羅恩病患者住院率、延長住院時間、增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的主要原因。營養(yǎng)不良還會影響藥物治療的效果，降低患者生活質(zhì)量，也是造成青少年克羅恩病患者生長發(fā)育遲緩甚至停滯的重要原因，因此糾正營養(yǎng)不良有利于改善患者的營養(yǎng)狀況[2]，提高臨床療效和患者的生活質(zhì)量。

在過去，體質(zhì)量指數(shù)是最常用于營養(yǎng)狀況評估的人體測量指標(biāo)，但克羅恩病患者處于長期慢性疾病狀態(tài)，使用體質(zhì)量指數(shù)不能充分評估克羅恩病患者的營養(yǎng)狀況。通過對人體體質(zhì)量的計算和分析，可以較為準(zhǔn)確地獲得人體成分多項數(shù)據(jù)，更能反映患者的營養(yǎng)狀況，近年來該技術(shù)被廣泛應(yīng)用[3-8]。嚴(yán)婷等[9]通過前瞻性對照試驗發(fā)現(xiàn)，克羅恩病患者人體成分各指標(biāo)均較正常人降低。通過人體成分分析可以評估患者營養(yǎng)狀況、治療效果以及預(yù)后。基于此，本研究對使用升陷固脾湯治療的克羅恩病患者的人體成分進行觀察和分析，結(jié)果提示升陷固脾湯可在不同時期改善克羅恩病患者的去脂體質(zhì)量、細(xì)胞總水分、細(xì)胞內(nèi)液與外液總量、蛋白質(zhì)含量、礦物質(zhì)含量、肌肉含量、骨骼肌含量、骨無機鹽含量、基礎(chǔ)代謝率、身體細(xì)胞數(shù)量、頸圍、胸圍、臀圍、左臂肌圍、右臂肌圍、左下肢電阻抗、右下肢電阻抗、四肢相位角及全身相位角等指標(biāo)，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

黃麗花等[10]的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯可以有效促進腸道黏膜的修復(fù)。克羅恩病患者腸道黏膜屏障的損傷可能是疾病慢性持續(xù)活動的原因之一，也是克羅恩病患者慢性腹瀉遷延不愈的重要因素，從而使消化液吸收減少和大量丟失，導(dǎo)致細(xì)胞總水分、細(xì)胞內(nèi)液總量及細(xì)胞外液總量減少。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主運化、主升清，脾氣健運則水液運化和輸布正常。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，克羅恩病患者的細(xì)胞總水分、細(xì)胞內(nèi)液與外液總量等均較治療前有不同程度的提升，提示可能與升陷固脾湯能有效改善脾之運化和輸布功能有關(guān)。

克羅恩病病情遷延，考慮到克羅恩病患者同時存在營養(yǎng)吸收不良與疾病慢性消耗，患者蛋白質(zhì)的缺乏比脂肪的缺乏更為普遍，水和蛋白質(zhì)組成肌肉，肌肉和無機質(zhì)合成為瘦組織群，瘦組織群減少是不良預(yù)后和增加病死率的一個重要因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，升陷固脾湯治療后克羅恩病患者的蛋白質(zhì)含量、去脂體質(zhì)量、礦物質(zhì)含量、肌肉含量、骨骼肌含量、骨無機鹽含量、頸圍、胸圍、臀圍、左臂肌圍、右臂肌圍等指標(biāo)在不同時期均得到改善，提示可能與升陷固脾湯可以改變肌肉的能量及物質(zhì)代謝，從而改善機體營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)[11-12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主肌肉，《脾胃論》說：“胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不饑。脾胃俱旺，則能食而肥”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運，則氣血生化有源，肢體肌肉充盛。本研究發(fā)現(xiàn)克羅恩病患者肌肉含量、骨骼肌含量等增加，提示可能與升陷固脾湯能有效改善脾主肌肉的功能有關(guān)。

本研究中，患者的基礎(chǔ)代謝率較治療前提高，而基礎(chǔ)代謝率是機體在基礎(chǔ)條件下的能量代謝，排除性別、年齡以及疾病等因素影響外，隨體質(zhì)量、瘦組織群含量和脂肪含量增加，人體的基礎(chǔ)代謝率增加。對于克羅恩病患者而言，使用藥物治療和無并發(fā)癥消瘦對基礎(chǔ)代謝率的影響遠遠大于疾病應(yīng)激產(chǎn)生的影響。本研究中，在簡化CDAI評分得到改善的前提下，克羅恩病患者的基礎(chǔ)代謝率得到提高，考慮可能是使用升陷固脾湯治療后患者的瘦組織群增加，從而提高了基礎(chǔ)代謝率。

電阻抗和相位角方面，相位角多用于評估營養(yǎng)風(fēng)險及預(yù)測疾病預(yù)后的一個指標(biāo)，相位角與電阻抗呈正比，而電阻抗是細(xì)胞膜中產(chǎn)生的阻抗成分，故相位角與細(xì)胞的健康狀態(tài)或者細(xì)胞的完整狀態(tài)密切相關(guān)，細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)完整、功能完整時，相位角增加，相反功能出現(xiàn)障礙或完整性缺失時，相位角會相應(yīng)降低。由此可見，相位角是反映細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整度和生理功能的指標(biāo)。相關(guān)研究[13-17]發(fā)現(xiàn)，相位角可以預(yù)測患者營養(yǎng)風(fēng)險以及疾病轉(zhuǎn)歸，并且跟住院時間密切相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)升陷固脾湯治療后，克羅恩病患者的相位角在不同時期得到改善，提示升陷固脾湯可能具有改善細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)完整性或恢復(fù)細(xì)胞生理功能的作用。

在補土理論指導(dǎo)下，應(yīng)用升陷固脾湯治療克羅恩病患者，抓住了克羅恩病 “脾胃虛弱，陽氣下陷” 的中醫(yī)核心病機，以益氣健脾為基本治法，通過改善患者的脾胃運化功能、調(diào)整脾胃升降氣機而達到治療疾病的目的。脾主肌肉，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱、生化乏源、肢體不充則消瘦；脾主運化、主升清，脾胃虛弱則水液運化無權(quán)，清氣下陷而生飧瀉即腹瀉；陽氣下陷則清陽不升，清陽不升則濁陰不降而出現(xiàn)肛瘺和潰瘍；脾胃虛弱，氣機升降失司則腹脹、腹痛；脾氣虧虛，運化乏力則積滯內(nèi)停而發(fā)為腹部包塊等，故而出現(xiàn)克羅恩病的種種臨床表現(xiàn)。升陷固脾湯針對脾胃虛弱的發(fā)病基礎(chǔ)和陽氣下陷的發(fā)病關(guān)鍵，以黃芪升舉脾氣，茯苓、白術(shù)升清降濁、理順中焦氣機，人參、甘草補益中土，諸藥合用，共奏健脾助運、恢復(fù)生化之功效。又根據(jù)患者不同的癥狀表現(xiàn)，基于中醫(yī)辨證論治的理論基礎(chǔ)進行加減對癥治療，對改善克羅恩病患者的癥狀以及營養(yǎng)狀態(tài)起到了良好的治療效果。

綜上所述，升陷固脾湯治療克羅恩病患者療效確切，可有效緩解患者癥狀，改善患者體質(zhì)量。但由于本研究的治療方案是升陷固脾湯聯(lián)合硫唑嘌呤等藥物為主，同時存在樣本量較小、研究時間較短以及缺乏對照等不足，從而影響其結(jié)論的可靠性，因此，確切的結(jié)論有待今后開展大樣本、長周期的隨機對照研究加以證實。