氨甲環酸單獨與氨甲環酸聯合流體明膠用于退行性腰椎滑脫患者圍術期止血的效果比較

崔智超，敖鳳敏，王淑麗，杜 金，顧少光，呂博杰

1聯勤保障部隊第九八一醫院 骨科，河北承德 067000；2解放軍總醫院第一醫學中心 骨科，北京100853

退行性腰椎滑脫是臨床上引起腰腿痛的常見疾病之一，常見于50歲以上的人群，女性較男性更常見，滑脫常見于L4/5節段[1]。腰椎后路融合固定術是治療退行性腰椎滑脫的主要方式[1-2]。該手術可以解除椎板、椎間盤、增生的骨質以及韌帶對于神經的壓迫，復位滑脫的椎體，恢復椎間隙高度以及椎間孔大小[3]。如何減少術中出血是每名脊柱外科醫生都要面對的問題。對于脊柱手術前使用氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)減少術中出血已有普遍共識，但缺乏其是否能更好地減少圍術期出血的相關研究[4-5]。本次研究意在對比單獨使用TXA及聯合使用TXA和流體明膠(Surgiflo)減少退行性腰椎滑脫患者圍術期出血的效果。

資料與方法

1 資料來源 選取2013年3月- 2017年3月聯勤保障部隊第九八一醫院骨科收治的65例退行性腰椎滑脫患者的臨床資料。納入標準：1)退行性腰椎滑脫；2)L4/5為責任間隙，有明顯的腰部及神經根性癥狀；3)接受一期腰椎后路融合固定手術治療；4)有完整的圍術期資料。排除標準：1)有其他脊柱疾病；2)峽部裂滑脫。

2 治療與分組 所有患者接受腰椎后路滑脫復位融合固定手術。全麻后取俯臥位，常規消毒鋪單，兩組均將15 mg/kg的TXA溶于100 ml的0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注。X線定位L4/5間隙，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露手術節段。于L4、L5椎體椎弓根置入4枚螺釘，切除L4大部分及L5上端部分椎板，切除L4雙側上關節突，咬除黃韌帶，充分減壓顯露神經根及硬膜囊。神經拉鉤牽拉硬膜囊顯露椎間盤，切除椎間盤組織，絞刀和刮勺處理L4/5間隙上下終板顯露骨質。安裝合適的鈦棒，復位L4椎體，適度撐開椎間隙，預緊螺帽。將填充自體骨粒的融合器植入椎間隙，沖洗止血后放置引流管、閉合傷口、包扎。術中椎管內靜脈叢出血或骨面滲血等情況。TXA組：使用腦棉壓迫出血面，最終達到止血效果；其后在術中使用自體血回收吸引器，當回收液可以成功分離自體血時，將自體血回輸給患者。TXAS組(TXA+Surgiflo)：將配好的Surgiflo(與2 ml 0.9%氯化鈉注射液混勻)噴涂于出血面，用濕潤的腦棉片或紗布壓塞覆蓋3 min，如止血不成功，重復此操作，成功之后用吸引器吸出所有Surgiflo。止血成功標準：處理后出血處未見明顯滲血。拔除引流管標準：24 h引流量≤40 ml時可以拔除引流管。所有患者手術均由同一名主刀醫師完成，所有數據由同組兩名主治醫師共同記錄和分析。

3 主要分析指標 1)術前基礎資料：比較兩組患者年齡、性別、術前血紅蛋白量、術前收縮壓、術前凝血指標。2)圍術期指標：比較兩組患者手術時間、術中出血量、3 min及5 min止血成功率、止血3 min內的引流量、自體血回輸例數、術后血紅蛋白量、術后引流量、拔管時間。

4 統計學方法 使用SPSS23.0進行研究資料分析。觀測資料中的計量數據，均通過正態性檢驗(個別有輕微偏態)，以-x±s表示。兩組間的比較為成組t檢驗或校正t檢驗(統計量為t)。計數資料以例數及率描述。兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗(統計量為χ2)。統計推斷的檢驗水準α=0.05。

結 果

1 兩組術前基礎資料比較 TXA組與TXAS組性別、年齡、術前血紅蛋白、收縮壓以及術前凝血指標（包括凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、凝血酶時間以及D-二聚體)差異無統計學意義。見表1。

表1 TXA組與TXAS組術前基礎資料比較Tab. 1 Comparison of preoperative general characteristics between the two groups

2 兩組圍術期指標比較 TXAS組3 min及5 min止血成功率(success rate of hemostasis，SRH)高于TXA組(P＜0.05)，止血3 min內的引流量(bleeding volume during hemostasis，BVH)， 術 中 出 血 量(blood loss，BL)以及術后第1天和第2天引流量(postoperative drainage volume，PDV)均 少 于 TXA組(P＜0.05)。TXA組自體血回輸(autologous blood transfusion，ABT) 15例，多于TXAS組的5例(P＜0.05)。兩組術后第1天和第4天血紅蛋白量、術后第3天引流量、手術時間(surgical duration)以及拔除引流管時間(duration of tube drainage，DTD)差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 TXA組與TXAS組圍術期指標比較Tab. 2 Comparison of perioperative clinical characteristics between the two groups

討 論

外科手術尤其是脊柱后路的開放手術，引起體內纖溶系統的功能增強，使原本出血較多的脊柱手術止血更加困難[6]。TXA可以通過與纖溶酶原的結合抑制纖溶反應的發生，從而有利于術中止血[7]。有研究表明，纖溶系統的激活發生于手術剛開始的時候，因此脊柱外科醫生習慣于在切皮前為患者靜脈滴注TXA，可以有效減少患者手術中出血量[4,8-10]。有研究表明術前15 min使用TXA組相較于對照組可以使術中出血減少49%，術后引流減少13%，并減少患者術后輸血的比例[10-12]。也有部分研究表明術前使用TAX并未明顯減少接受腰椎滑脫或腰椎管狹窄手術患者術中出血量，因為這部分患者椎體靜脈叢極為豐富，滑脫椎體對于椎管內靜脈叢的壓迫使其內部壓力增高，血管壁薄弱，術中極易破壞出血，因此一旦術中出血，很難得到控制[4,13-16]。

Surgiflo主要成分是豬源性明膠基質新型止血材料，其基質可以促進血小板黏附和聚集，可直接覆蓋術中出血部位，迅速啟動體內凝血機制進行止血[7,17-18]。其安全性已在神經外科等領域中得到證明，其減少手術出血的有效性在脊柱外科領域也多次被證明，尤其是在術中對于雙極電凝和骨蠟難以到達的狹小縫隙中出血的控制具有優勢[5,19-22]。

腰椎滑脫患者雖然大多接受單間隙腰椎手術，但因為椎管靜脈叢內部壓力增高、血管壁薄弱、手術操作易破壞出血、手術難度高以及術中出血量往往較單純的單間隙腰椎間盤突出患者術中出血更多，即使術前使用TXA有時也不能將術中出血及時控制[4,23-24]。本次研究中TXAS組在止血3 min內的引流量、術中出血量以及術后第1天和第2天引流量均少于TXA組，但是術后第3天引流量對比未發現明顯差異。證明了Surgiflo減少腰椎滑脫患者圍術期出血有明顯的效果，減少圍術期出血的作用可以持續到術后48 h，與之前的研究結論相近[25]。本次研究發現TXAS組3 min及5 min止血成功率高于TXA組，尤其是在TXAS組中5 min止血成功率為93.94%，與Landi等[5]報道Surgiflo平均止血時間為5 min 34 s結果相近。術中成功迅速的止血有助于主刀醫師正常操作水平的發揮。其次迅速止血可以為醫生提供更為清晰的視野，極大降低手術風險。兩組手術時間對比未發現明顯差異，與之前的研究結果不同[22,26]，可能與兩組均在切皮前使用TXA有關。本次研究中TXAS組自體血回輸比例為15.15%，明顯低于TXA組的46.88%，這與TXAS組術中出血較少有關。有文獻表明使用TXA可以有效降低術后輸血需求[27]。本次研究中所有患者術后4 d血紅蛋白量均高于90 g/L，因此均未使用同型異體血輸入治療，但TXAS組中更少的病例使用自體血回輸，證明TXAS聯合Surgiflo比單獨使用TXA可以進一步降低術后輸血治療的需求。兩組術后1 d與術后4 d血紅蛋白量對比未發現明顯差異，可能與TXA組術后更多的患者(46.88%vs15.15%)接受自體血回輸有關。兩組拔除引流管時間對比沒有明顯差異，與之前的研究結論相近[26,28]。

綜上，切皮前靜滴TXA與術中使用Surgiflo作為脊柱外科兩種常用的止血方法，可以有效減少術中及術后的出血。脊柱手術出血量大，切口深，醫生需要用電凝在神經周圍操作止血。電凝止血原理是將電能轉化為熱能使血管壁管腔永久閉合，在可以準確辨別并灼燒出血血管的前提下，雙極電凝有很好的止血效果[29]。但是在脊柱手術中，操作空間小，過多灼燒血管易使鄰近神經損傷，甚至損傷脊髓。使用Surgiflo止血可減少電凝使用頻率，并且因其流體的特性可以滲透到電凝難以達到的出血部位，實現椎管內安全止血。TXA聯合使用Surgiflo止血雖然會增加患者醫療費用[25]，但本次研究證明同時使用TXA與Surgiflo較單獨使用TXA更有助于減少圍術期的出血量，減少術后輸血需求，同時可以在術中更快止血。所以在進行脊柱手術單獨使用TXA出血難以控制時，推薦聯合使用Surgiflo，二者止血機制不同，聯合使用效果優于單獨使用TXA。本次研究不足之處在于樣本量較少，其次出于安全考慮所有患者均使用TXA，沒有設置不使用任何止血方法的對照組，因此未體現單獨使用TXA對于減少圍術期出血的影響。