早期血清乳酸清除率預測膿毒癥患者預后的價值

姬 濤，高 潔

1解放軍總醫院第一醫學中心 急診科，北京 100853；2北京市通州區第二醫院 內科，北京 101102

膿毒癥是臨床常見急重癥，病死率極高[1-2]。近年來隨著“拯救膿毒癥運動指南”的發布和實施，膿毒癥的治療水平明顯提高，但整體預后依然不佳[3-5]。膿毒癥的病理生理特征為感染誘發不可控制的全身炎癥反應，引起組織低灌注、缺氧以及血流動力不穩定，進一步發展為多臟器功能衰竭，甚至死亡，早期識別并干預組織低灌注狀態并發癥有助于改善整體預后[6-8]。血清乳酸是細胞無氧代謝的產物，可反映機體氧代謝和組織灌注狀態，且與急重癥患者預后顯著相關[9-12]。但臨床中常規檢測的血清乳酸清除率對膿毒癥患者組織低灌注狀態及預后是否具有預測價值尚無定論。本文采集解放軍總醫院第一醫學中心急診收治的198例膿毒癥患者的臨床資料，分析早期血清乳酸清除率在預測膿毒癥患者并發癥和死亡風險中的價值。

資料和方法

1 資料來源 選取2015年5月- 2017年5月在解放軍總醫院第一醫學中心急診科就診的膿毒癥患者198例，進行回顧性分析。入組標準：1)在急診初診為膿毒癥；2)年齡＞18歲；3)在入急診時查血清乳酸值，在入急診后6 h再次測量血清乳酸值。排除標準：1)合并急慢性腎功能衰竭、肝功能衰竭、腫瘤、糖尿病和自身免疫病；2)妊娠；3)未檢測血清乳酸值、臨床病歷資料不完善。膿毒癥的診斷醫療依據指南進行[13]。所有患者均簽署了知情同意書。

2 方法 患者入急診后按照膿毒癥治療規范進行積極治療，包括液體復蘇、血管活性藥物、抗生素、機械通氣和血液凈化等[14-15]。在患者就診初檢時檢測血清乳酸值，在6 h時再次檢測血清乳酸值。乳酸清除率計算公式：

(初始血清乳酸值-第n小時血清乳酸值)/初始血清乳酸值×100%。

早期血清乳酸清除率為6 h時乳酸清除率。由1名醫生基于急診電子病歷系統采集患者的臨床信息，由另外1名醫師核實。采集的臨床數據包括患者年齡、性別、合并癥、SOFA評分、APACHEⅡ評分、就診時中心靜脈氧飽和度(ScvO2)、動靜脈二氧化碳分壓差(PvaCO2)、平均動脈壓和中心靜脈壓等生命體征[16]。

3 預后分析 對所有患者進行定期電話隨訪，隨訪持續至出院后90 d或患者死亡。此處，死亡定義為全因死亡。研究主要終點為急診出院后90 d內死亡率。研究次要終點為組織灌注狀態，本研究以ScvO2為組織灌注狀態評價指標。分別以單因素分析和多因素分析評估早期乳酸清除率與膿毒癥患者組織灌注狀態和臨床預后的相關性。

4 統計學方法 使用SPSS23.0進行研究資料分析。觀測資料中的計量數據，以-x±s表示。正態資料兩組間的比較為成組t檢驗或校正t檢驗(統計量為t)。偏態資料采用Wilcoxon秩和檢驗(統計量為Z)。計數資料以例數及率描述。兩組間比較為χ2檢驗(統計量為χ2)。影響因素的綜合分析為多因素非條件logistic回歸，采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除。本研究統計推斷的檢驗水準α=0.05。

結 果

1 患者一般情況 本研究共納入198例膿毒癥患者，其中男性106例，女性92例，平均年齡為(58.6±13.2)歲，平均體質量指數為(22.6±5.8) kg/m2，平均SOFA和APACHEⅡ評分分別為8.2±2.3和17.8±8.8。198例患者中，73例(36.9%)合并糖尿病，108例(54.5%)合并高血壓病，120例(60.6%)血脂異常。198例急診就診時平均動脈壓、中心靜脈壓和靜脈動脈二氧化碳分壓差分別為(62.5±12.5) mmHg、(12.3±3.1) mmHg和(9.8±3.3) mmHg，平均中心靜脈氧飽和度為79.3%±5.8%，早期乳酸清除率均數為14.2%±9.3%。

2 膿毒癥患者預后的單因素分析 在出院90 d的隨訪中，45例(22.7%)死亡。死亡患者的早期乳酸清除率較存活患者低(P＜0.05)。此外，死亡患者的SOFA評分和APACHEⅡ評分均較存活患者高(P＜0.05)。在組織灌注方面，死亡患者的ScvO2明顯較存活患者低，而PvaCO2則明顯高于存活患者(P＜0.05)。此外，年齡、性別、合并癥以及其他實驗室指標與出院90 d膿毒癥患者死亡無明顯關聯。見表1。

3 膿毒癥患者預后的多因素分析 建立非條件logistic回歸模型，以膿毒癥患者預后狀況為應變量，賦值1=死亡，0=生存。以前述單因素分析(表1)中P＜0.10的指標/因素為自變量。其中部分為連續數值的自變量，參考兩組總均值或中值進行分段(分層)，轉化成兩分類變量，以提高統計效率并使回歸結果清晰。各變量賦值見表2。回歸過程采用逐步后退法，可見APACHEⅡ≥18和乳酸清除率＜19%是患者90 d全因死亡的危險影響因素(P＜0.05)。見表2。

表1 膿毒癥患者出院后90 d全因死亡率相關因素的單因素分析Tab. 1 General and clinical characteristics of the septic patients

表2 膿毒癥患者出院90 d全因死亡的logistic回歸分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors associated with mortality of septic patients

討 論

膿毒癥是危重癥醫學研究的熱點和難點問題，其是以感染誘發的全身炎癥反應為特征的臨床綜合征，死亡率高達30%左右[17-19]。本研究對198例膿毒癥患者進行了預后分析，結果顯示膿毒癥患者出院90 d后死亡率為22.7%，死亡患者的早期乳酸清除率明顯低于存活患者。膿毒癥的病理生理機制為感染誘發不可控制的炎癥反應，導致組織低灌注、無氧代謝增加以及乳酸堆積，進而引起多臟器功能衰竭，甚至死亡[20]。因此，乳酸水平可以反映膿毒癥患者組織灌注狀態、病情嚴重程度以及預后[21-22]。但單純監測血清乳酸水平只能反映即刻組織氧合狀態，無法反映機體對治療的應答以及病情發展變化狀況[23]。本研究中患者就診時檢查的初次血乳酸水平與死亡率無關。因此我們認為單純檢測基礎血乳酸值對于膿毒癥的預后判斷意義不大。

血乳酸清除率可以動態監測血乳酸水平的變化，彌補了單次血清乳酸測定的缺陷，可以更好地反映治療反應以及病情變化，并且已在危重癥的預后判斷中得到應用[24-25]。膿毒癥患者存在全身組織灌注不足及局部組織低灌注等情況，心肺功能不全則進一步降低了氧供，不能滿足機體代謝需求，進而導致乳酸生成增加；炎癥反應可引起血管內皮細胞損傷，先激活纖維蛋白溶解機制后又抑制其活性，引起纖維蛋白凝塊的沉積，導致血流減速、組織器官低灌注，誘發全身組織缺氧，血乳酸水平升高，其次，膿毒癥患者出現的癲癇發作及肢體抽搐、應激反應以及部分藥物、毒物抑制氧化還原酶的產生等均可引起血乳酸升高[26-27]。膿毒癥患者經過規范化治療后，如果血清乳酸得到有效清除，提示患者對治療反應較好，組織灌注得到改善，病情得以恢復，提示預后良好，反之亦然[28]。因此乳酸清除率可以作為膿毒癥重要的預后評估指標，此結論在本研究中得到了印證。

早期診斷和治療對于膿毒癥患者非常重要，可有效提高生存率[29]。因此本研究采用了早期乳酸清除率作為評估指標，即治療6 h時的乳酸清除率，可以更有效監測早期病情進展變化，觀察組織灌注情況，指導早期治療，實現及時干預[30]。此外本研究的198例膿毒癥患者的早期乳酸清除率均數為14.2%±9.3%，與國內外同類膿毒癥相關研究基本一致[31-32]。對于膿毒癥患者而言，血清乳酸清除率低提示經過早期治療后機體組織灌注和氧代謝無明顯改善，體內堆積的乳酸無法被有效清除，發生嚴重并發癥以及死亡的風險顯著增加。

此外，本研究還對年齡、性別、合并癥、就診時生命體征、ScvO2、PvaCO2、APACHEⅡ評分和SOFA評分與膿毒癥患者死亡率的相關性進行了分析，發現ScvO2、PvaCO2、APACHEⅡ評分和SOFA評分與死亡率顯著相關。ScvO2和PvaCO2被認為是反映組織灌注狀態的指標，已被證實與膿毒癥預后相關[21]。而APACHEⅡ評分和SOFA評分是學界公認的膿毒癥嚴重程度和預后評估指標，其臨床意義已經在多項研究中的到證實。本研究在多因素分析時將上述已知因素和早期血乳酸清除率共同納入多因素回歸模型中，發現早期乳酸清除率(低)也是膿毒癥患者死亡的危險因素，進一步確認了早期乳酸清除率在膿毒癥患者預后判斷中的臨床意義。

ScvO2是反映組織氧攝取率的臨床指標，常被用于評估重癥患者的組織灌注水平，較血清乳酸值更敏感、反應更早、更快[33]。因此，本研究以ScvO2反映組織灌注的參考指標，分析血清乳酸清除率與ScvO2的相關性，進一步確認血清乳酸清除率與ScvO2顯著相關，能夠反映膿毒癥患者早期組織灌注不足及缺氧狀態，可用于指導膿毒癥患者的早期治療。

本研究的局限性在于研究設計為單中心、小樣本、回顧性研究，本團隊在下一步研究中將進一步擴大樣本量，增加研究中心，綜合分析膿毒癥患者的預后相關因素，進一步指導臨床分類治療。其次本研究未對早期血乳酸清除率與膿毒癥患者院內死亡率的相關性進行分析，本團隊將在下一步研究中對此進行分析。

總之，本研究發現了早期血清乳酸清除率低明確提示膿毒癥患者預后不良，在臨床實踐過程中對早期血清乳酸清除率低的患者的治療應該更加積極，及時干預，提高治療水平，最終改善膿毒癥患者預后。