俯臥位通氣對重癥新型冠狀病毒肺炎并呼吸困難患者氧合水平的影響

李 敏，張 楠

空軍軍醫大學第一附屬醫院，陜西西安 710032 1肝膽外科；2骨科

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)重癥型患者與輕型和普通型患者相比，呼吸困難的發生率更高。改善重癥患者的呼吸多采用機械通氣，且主要采用肺保護性通氣策略[1-2]。但通氣時容易引起進行性肺不張，特別是長時間采取仰臥位進行通氣，易引發重力依賴性肺泡長時間塌陷，造成壓迫性肺膨脹不全，從而加重低氧癥狀[3-4]。俯臥通氣在臨床治療中已經應用了數十年，能夠有效保障急性肺部損傷以及急性呼吸窘迫綜合征的治療效果[5-6]。相關文獻顯示，在52例新冠肺炎危重癥患者中，有37例(71.2%)患者需要采用機械通氣進行治療，機械通氣無疑是重型以及危重型新冠肺炎患者維系生命的重要手段[7]，同時改變通氣體位可能對改善患者低氧血癥有益[8]。本研究將探討俯臥位通氣對重癥新型冠狀病毒肺炎并呼吸困難患者氧合水平的影響。

資料與方法

1 資料 選取2020年2月9日- 3月16日武漢火神山醫院重癥醫學科收治的重癥新型冠狀病毒肺炎并呼吸困難患者。納入標準：改良呼吸困難指數評分標準Ⅳ級，即穿脫衣服的日常小動作，就會招致呼吸困難。排除標準：1)血流動力學不穩定；2)有其他嚴重慢性呼吸系統疾病。按照通氣體位的不同分為實驗組和對照組，進行1∶1配對，其中實驗組為俯臥位體位通氣，對照組為仰臥位體位通氣。本研究經武漢火神山醫院倫理委員會審核批準。

2 機械通氣方法 兩組患者均在發生呼吸困難后24 h內予以氣管插管、機械通氣，采用同步間歇指令通氣模式(SIMV)及自主呼吸合并IPPV通氣+壓力支持呼吸模式(P-SIMV+PSV)。通氣指標：吸入氧濃度(FiO2)在60%以上，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP) 為 10 ～ 16 cmH2O，潮氣量為6 ～ 8 ml/kg，平均動脈壓在35 cmH2O以下，均實施持續鎮靜。對照組患者采用常規仰臥位進行治療。實驗組患者采用俯臥位進行治療，固定翻身時間，每天24 h中12 h為俯臥位通氣，12 h為仰臥位通氣；在監測各項數值變化時將患者頭部偏向一側，并將頭部用頭圈進行固定，在患者兩肩、膝部放置軟枕。將患者的雙臂固定在床欄上，同時使胸腹部能有適當的活動空間以及活動度。將檢測儀器的導線固定妥當，并且保證各個管道均暢通對實驗不造成影響。

3 觀察指標 記錄兩組患者通氣治療后1 h、6 h、12 h時心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、氧合指數和脈搏血氧飽和度等指標，比較兩組死亡率。

4 統計學方法 使用SPSS23.0進行研究資料分析。觀測資料中的計量數據，均通過正態性檢驗，以-x±s表示。兩組間的比較為成組t檢驗或校正t檢驗(統計量為t)。重復觀測資料則行重復測量方差分析(球檢驗校正為HF法，統計量為F)+兩兩組間比較LSD-t檢驗(統計量為LSD-t)+兩兩時間比較差值t檢驗(統計量為t)。檢驗水準α=0.05。計數資料以例數及率描述。兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗(統計量為χ2)。統計推斷的檢驗水準α=0.05。重復測量分析之時間維度的多次比較未進行Bonferroni法校正。

結 果

1 兩組基線資料比較 本研究共納入患者52例，對照組與實驗組各26例。兩組患者的基線資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab. 1 Comparison of general information between the two groups

2 兩組通氣參數比較 兩組氧分壓、氧合指數、脈搏血氧飽和度的組間、時間和交互作用差異均有統計學意義，三個指標均隨時間改善，但對照組顯著低于試驗組(P均＜0.05)。見表2。

3 兩組部分生理指標比較 兩組患者心率、平均動脈壓、中心靜脈壓進行比較，組間、時間及交互作用差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

4 兩組死亡率比較 對照組患者整體死亡率為26.92%，呼吸系統死亡率為19.2%；實驗組患者整體死亡率為34.62%，呼吸系統相關死亡率為15.38%。兩組患者整體死亡率與呼吸系統相關死亡率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表2 兩組患者通氣參數監測結果比較Tab. 2 Comparison of ventilation parameters between the two groups

表3 兩組患者部分生理指標監測結果比較Tab. 3 Comparison of partial physiological indexes between the two groups

表4 兩組患者死亡率比較Tab. 4 Comparison of mortality between the two groups

討 論

新型冠狀病毒傳播能力強，人群普遍易感，中老年患者和患有基礎疾病者尤其明顯，且有基礎疾病的患者死亡率更高。重癥新冠肺炎患者普遍伴有呼吸困難，故改善通氣、提高重癥患者的氧合水平成為治療的重中之重[9]。新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT可見肺部斑片狀或毛玻璃樣浸潤影，少數局限于單側肺，大部分為雙肺均受累，提示通氣功能嚴重受損[10-11]。而俯臥位通氣改善呼吸困難患者氧合水平的主要機制是改善肺泡通氣與灌注比[12]。因此新型冠狀病毒肺炎患者的影像學診斷為俯臥位通氣治療的實施提供了病理生理依據[13]。

本研究探討了不同體位通氣對重癥新型冠狀病毒肺炎并呼吸困難患者氧合水平的影響，結果發現俯臥位通氣患者在治療后1 h、6 h、12 h時氧分壓、氧合指數、脈搏血氧飽和度均明顯高于仰臥位通氣患者(P＜0.05)。而相關文獻表明壓力控制肺復張法聯合俯臥位通氣能夠有效改善重度急性呼吸窘迫綜合征患者的氧合指數等指標，同時還有臨床研究證實俯臥位能夠改善患者的血流動力學以及氧合指數，這與本研究結果一致[14-16]。此外，本研究發現兩組患者在治療后1 h、6 h、12 h時的心率、平均動脈壓、中心靜脈壓均無統計學差異(P＞0.05)，提示俯臥位通氣并未增加患者心臟負擔。考慮俯臥位肺復張能明顯減輕由于肺表面活性物質大量損耗造成的肺組織水腫，可顯著減少炎性遞質的釋放，可能是患者血流動力學指標波動較小的原因之一[17-18]。同時本研究發現，俯臥位通氣對于重癥患者整體死亡率以及呼吸系統死亡率的降低并無顯著改善，推測可能是因為新冠肺炎致死因素復雜，單一因素往往不起決定性作用，也可能由于本研究樣本量較小。

綜上所述，采取俯臥位可有效地改善重癥新型冠狀病毒肺炎并呼吸困難患者的氧合水平，對降低此類患者死亡率意義不大，但有助于改善治療期間患者的生理指標，具有推廣的價值。