血清IgM、IgG抗體雙陰性2019冠狀病毒病患者臨床特征分析

孟憲澤，辛志俊，孫 擎，林慧艷，于海濤，劉 濤，楚立云，呂坤聚，李露嘉

1海軍第971醫院 中醫科，山東青島 266071；2湖北省婦幼保健院光谷院區 感染七科，湖北武漢 430073；3海軍第971醫院 軍事醫學科，山東青島 266071；4海軍第971醫院 重癥醫學科，山東青島 266071；5海軍第971醫院 消化內科，山東青島 266071；6海軍第971醫院 感染科，山東青島 266071；7海軍第971醫院 保健三科，山東青島 266071；8海軍第971醫院 呼吸內科，山東青島 266071；9海軍第971醫院 保健二科，山東青島 266071

自2019年12月湖北武漢報告首例新型冠狀病毒肺炎感染患者以來，截至2020年3月29日，我國累計確診2019冠狀病毒病(coronavirus disease 2019，COVID-19)病例達81 470例[1]，經過全國上下各條戰線的艱苦努力，國內疫情已得到初步控制，但COVID-19在全球仍呈暴發趨勢。為最大程度地避免疫情在國內再次暴發的風險，高效快速地篩查診斷COVID-19至關重要。新型冠狀病毒(2019-nCoV)特異性核酸檢測是確診COVID-19的金標準[2-3]，但受標本采集、試劑質量、儲存條件等影響，2019-nCoV特異性核酸檢測假陰性率較高[4]，2019-nCoV特異性抗體檢測可以作為核酸檢測有效的補充[5]。抗體檢測對臨床實驗室的操作要求相對較低，可以快速、大量檢測[6]。在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中，已將2019-nCoV特異性IgM、IgG抗體檢測作為COVID-19的診斷依據之一[7]。但在臨床觀察中，我們發現，COVID-19確診患者中，仍有部分患者2019-nCoV特異性IgM、IgG呈雙陰性。本研究旨在分析此類患者的臨床特征，并初步探討IgM、IgG雙陰原因。

對象與方法

1 研究對象 截至2020年3月23日，湖北省婦幼保健院光谷院區已出院或死亡的病原學依據明確的COVID-19患者。診斷標準參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[7]。病例納入標準：1)COVID-19確診患者及無癥狀感染者；2)有至少1次血清學抗體IgM、IgG檢測結果。排除標準：1)無病原學依據的臨床診斷病例；2)尚未出院的患者。

2 分組 共計納入COVID-19患者1 164例，從中篩選出歷次(包括入院前及入院后1次或多次檢測)IgG、IgM抗體均陰性患者77例(6.62%)作為雙陰組，剩余1 087例中篩選2019-nCoV核酸至少一次陽性(包括外院檢測結果)，且IgG、IgM抗體均強陽性患者573例，隨機選取(Excel軟件生成隨機數字)100例作為雙陽組。

3 實驗室檢驗方法 IgG、IgM抗體定性檢測采用膠體金法，試劑盒來自北京英諾特生物技術有限公司；2019-nCoV核酸檢測采用熒光定量PCR方法，試劑為上海之江生物科技股份有限公司生產，采用Q5擴增儀(美國ABI公司生產)；生化檢測試劑為美國雅培公司生產，檢測儀器為雅培全自動生化免疫分析系統ARCHITECT 16200。

4 分析指標 比較兩組年齡、性別、體溫、入院血氧飽和度、主訴癥狀、合并癥、臨床分型、治療結局等基本臨床特征以及胸部CT、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、C反應蛋白、白細胞介素6等實驗室檢查指標。同時比較兩組患者從出現癥狀到檢查抗體時間(無法明確癥狀出現時間者不納入統計)。

5 統計學方法 使用SPSS23.0進行研究資料分析。觀測資料中的計量數據，正態資料以-x±s表示，偏態資料以Md(IQR)描述。正態資料的兩組間的比較為成組t檢驗或校正t檢驗(統計量為t)。偏態資料兩組間比較為Wilcoxon秩和檢驗(統計量為Z)。計數資料以例數及率描述。兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗(統計量為χ2)。檢驗水準α=0.05。

結 果

1 兩組臨床特征比較 兩組患者年齡、性別、合并癥(是否合并高血壓或糖尿病)、臨床分型、住院最高體溫及治療結局(治愈率及死亡率)差異均無統計學意義(P＞0.05)。77例雙抗陰性者中，27例(35.06%)無明確主訴，因社區篩查入院；而100例雙抗陽性者中，僅11例(11.00%)無明確主訴，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者胸部CT比較，雙陰組77例患者中，14例無明顯炎癥表現，占18.18%；而雙陽組中，僅1例無明顯炎癥表現，占1.00%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2 兩組患者從出現癥狀到檢查抗體時間的比較雙陰組有明確主訴，并能大致確定發病時間的47例，從出現癥狀到檢查抗體時間平均為(25.89±12.70) d，其中2例(4.26%)在7 d內檢測抗體，7例 (14.89%)在 8 ～ 14 d檢測，15例 (31.91%)在15 ～ 30 d檢測，23例(48.94%)檢測時已出現癥狀超過1個月。雙陽組有明確主訴，并能大致確定發病時間的88例，從出現癥狀到檢查抗體時間平均為(35.53±10.59) d，無在7 d內檢測者，2例(2.00%)在 8 ～ 14 d 檢測，18 例 (18.00%)在 15 ～ 30 d檢測，68例(68.00%)檢測時已出現癥狀超過1個月。兩組檢測時間差異有統計學意義。見表1。

3 兩組實驗室指標比較 兩組患者中，部分患者進行了各項指標檢驗，見表2。經比較知：入院氧飽和度、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、谷丙及谷草轉氨酶、白蛋白、超敏C反應蛋白、血沉、降鈣素原、D-二聚體、白細胞介素6差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

討 論

在國家衛健委頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中，關于COVID-19的診斷標準在原第六版基礎上，增加了“血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高”這一確診條目[7]。此條目極大提高了COVID-19的檢出率，彌補了單純核酸檢測假陰性率高的問題，在保證COVID-19患者得到及時診斷及治療的同時，大大減少了漏診病例對健康人群的潛在傳染風險。前期有研究提 示，2019-nCoV IgG、IgM對 COVID-19診 斷的敏感度分別為90.5%、75.9%，特異性分別為99.3%、94.0%，而兩者聯合檢測的敏感度和特異性分別為89.7%、100%，兩者聯合檢測的陽性預測值為100%，陰性預測值為92.6%[8]。由此可見，2019-nCoV IgG、IgM聯合檢測作為COVID-19的診斷標準具有充分依據[9]。此項調查中，共計篩選COVID-19確診患者1 164例，其中IgG、IgM抗體均陰性患者77例，占6.62%，與Zhang等[10]研究結果大致相仿，此比例在兩者聯合檢測的敏感度所允許的范圍內，不排除假陰性可能，但更大的可能是這部分患者的某些特異性臨床特征，導致了IgG、IgM抗體未能及時足量表達。

COVID-19多以發熱、咳嗽、乏力等為主要臨床表現[11-14]，此項研究中，2019-nCoV IgG、IgM雙陰性患者較雙陽性患者臨床主訴明顯偏少，有35.06%的雙抗陰性患者無明確主訴，因社區篩查入院，而無明確主訴的雙抗陽性患者僅占11.00%；另一方面，COVID-19胸部CT早期多呈現多發小斑片影及間質改變，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影等炎癥表現[7,15-16]，但本研究中雙陰組18.18%胸部CT無明顯炎癥表現，而雙陽組CT陰性僅占1%。此種現象提示雙抗陰性患者可能出現了免疫逃逸現象，因此臨床癥狀及胸部影像學表現相對輕微。

本研究中，雙抗陰性患者從出現癥狀到檢查抗體間隔時間較雙抗陽性患者偏短，需判斷雙抗陰性結果的出現是否與時間因素相關。但實際上，即使是雙陰組，其檢測時間也已經遠遠超過了可穩定產生IgG、IgM的平均時間。前期研究提示，感染2019-nCoV后，人體會在約7 d時產生針對病毒的特異性IgM抗體，約14 d左右會產生IgG抗體[17]。本研究中，雙陰組在出現癥狀7 d內檢測抗體的僅有2例，理論上其余患者至少應產生IgM。因此我們認為，絕大多數患者雙抗陰性的原因不能歸于時間因素。盡管如此，我們仍然建議，臨床上應對2019-nCoV IgG、IgM抗體陰性的疑似患者多次復查，并適當延長復查時間，以提高抗體陽性檢出率。

本研究顯示兩組患者的住院最高體溫、入院氧飽和度以及白細胞、淋巴細胞、轉氨酶、C反應蛋白等實驗室檢查指標差異均無統計學意義，提示雙抗陰性的出現與上述臨床及檢驗指標無明顯相關性。另外，兩組患者年齡、性別、合并癥的差異均無統計學意義，說明雙抗陰性的出現可能與人口學特征關系不大。兩組患者臨床分型及死亡率亦無統計學差異，提示雙抗陰性與COVID-19嚴重程度及預后無明顯相關性，但有抗體相關定量研究提示，IgM表達量的多少可能在一定程度上反映COVID-19的嚴重程度，重癥和危重患者IgM表達水平高于輕癥患者[18]。

綜上所述，雙抗陰性患者可能出現了免疫逃逸現象，因此臨床癥狀及胸部影像學表現相對輕微，但雙抗陰性與COVID-19嚴重程度及預后無明顯相關性。當然，本組患者主要系從各隔離點、方艙醫院轉診而來，以高齡、疾病中后期患者偏多，上述數據是否完全契合COVID-19患者的群體特征，還需要進行大樣本分析。

表1 兩組臨床特征比較 (n, %)Tab. 1 Comparison of clinical fi ndings between the two groups (n, %)

表2 兩組檢驗結果比較Tab. 2 Comparison of laboratory fi ndings between the two groups