腎移植患者術中用血與實驗室檢測結果、排異反應及術后感染的相關性分析

程俊曉，孟祥紅，李 剛，錢葉勇，孫東旭

解放軍總醫院第八醫學中心，北京 100091 1輸血科；2移植外科

異體腎移植是治療晚期腎衰尿毒癥的最有效措施[1-2]。無并發癥的腎移植手術通常比較簡單，大部分患者在術前經過血液透析治療后病情趨于穩定，貧血情況也因注射紅細胞生成素有一定的改善，但仍有部分腎移植術患者在術中需輸血[3]。為了解腎移植患者術中用血情況，分析影響腎移植患者術中用血的因素，本文對我中心2014 -2015年腎移植患者術中的用血情況進行分析。

材料與方法

1 一般資料 研究對象為2014年1月- 2015年12月于我中心器官移植研究所進行腎移植手術受者258例，其中164例腎移植術中未用血患者，男119例，女45例，年齡28 ～ 69歲；94例腎移植術中用血患者，男55例，女39例，年齡32 ～ 70歲。術前24 h腎移植受者的血液實驗室檢測指標：血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(Hct)、血小板(PLT)、鉀(K)、氯(Cl)、血尿素氮(BUN)、肌酐(CRE)、腎小球濾過率(GFR)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、凝血酶原活動度(PA)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。

2 輸血量的計算 紅細胞200 ml計為1個單位(U)，冰凍血漿單位以ml計。

3 統計方法 采用SPSS17.0進行統計分析，計量資料以-x±s表示，采用t檢驗比較用血與未用血患者腎移植術前相關指標的差異，腎移植術后排異反應與用血關聯和感染風險與用血的關聯均采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 腎移植患者術中用血情況 回顧性分析我中心2014 - 2015年腎移植手術患者用血情況，其中94例腎移植術患者術中用血(其中7例僅用血漿而未用紅細胞)，腎移植術中用血率為36.4%；94例患者術共輸注紅細胞396 U(39 600 ml)，冰凍血漿33 000 ml，紅細胞與血漿比例為1.2∶1。見圖1。

2 用血與未用血腎移植患者實驗室檢測指標分析94例術中用血的腎移植患者術前血紅蛋白、血細胞比容和凝血酶原活度明顯低于164例未用血腎移植患者，差異有統計學意義(P＜0.05)；而術中用血與未用血患者的其他術前實驗室檢測指標如血小板、鈉、鉀、氯、尿素氮、肌酐、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、國際標準化比值和腎小球濾過率等經過統計學分析，無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

圖1 腎移植患者術中輸注血液成分品種及數量(ml)Fig. 1 Variety and quantity of perioperative blood transfuion in patients with renal transplantation (ml)

表1 術中用血與未用血患者術前相關指標差異比較Tab. 1 Comparison of preoperative blood indexes between patients with transfusion and non-transfused patients

3 腎移植患者術后發生排異反應情況 258例腎移植患者術后有24例發生排斥反應，排斥反應發生率為9.30%：94例用血患者中9例術后發生排斥反應，其中1例急性加速排斥反應，6例急性排斥反應，2例慢性排斥反應；164例未用血患者中15例術后發生排斥反應，其中13例急性排斥反應，2例慢性排斥反應。兩組差異無統計學意義。見表2。

4 腎移植患者術后院內感染發生情況 258例腎移植患者術后有8例發生院內感染，院內感染發生率為3.10%：94例用血患者中6例發生院內感染，其中4例肺部感染，1例泌尿系感染，1例肺部合并泌尿系感染；164例未用血患者中2例術后發生院內感染，其中1例肺部感染，1例泌尿系感染。見表3。

表2 腎移植患者術后發生排異反應情況(n, %)Tab. 2 Rejection in patients after renal transplantation (n, %)

表3 腎移植患者術后發生院內感染情況(n, %)Tab. 3 Nosocomial infection in patients after renal transplantation (n, %)

討 論

20世紀50年代后期，臨床多認為輸血會使患者產生抗白細胞抗原的同種抗體，這些抗體易引起非溶血性發熱反應，同時這也是同種器官移植后引起超急性排斥反應的主要原因，即使淋巴細胞及供者細胞交叉配合試驗陰性，但若患者已產生廣泛特異性細胞抗體，腎移植的成功率仍然明顯低于未致敏者[4]，因此許多腎移植中心不主張終末期腎功能不全的患者在腎移植前輸血。但在采取控制輸血措施后，臨床效果也不盡人意。1973年，Opelz等[5]報道未輸血患者的移植腎成活率很低，而移植前多次輸血者的移植腎的成活率明顯高于未輸血者，大量研究表明輸血對腎移植有益，輸血對免疫耐受的誘導作用以及對提高腎移植患者遠期存活率的影響已在動物實驗和臨床實踐中得到證實。但隨著現代新型免疫抑制劑在臨床上的使用，輸血對腎移植的作用再次被人們質疑，加之輸血有傳播肝炎、艾滋病和梅毒等傳染病的風險，很多學者再次主張避免輸血。目前在腎移植領域，對腎移植輸血仍存在爭議，尚未達成共識。

本研究結果顯示，用血患者術前Hb、Hct及PLT平均值低于未用血患者，其中用血和未用血患者術前Hb和Hct有統計學差異(P＜0.05)。Hb及Hct是判斷貧血與否的主要指標，用血患者的術前平均Hb及Hct均低于正常參考值，在一定程度上增加用血可能性。對于手術患者，貧血是一種常見癥狀[6]，且貧血是慢性腎臟病患者常見并發癥之一[7]，因此建議在術前對腎移植患者進行抗貧血治療，減少不必要的輸血。

PLT是從骨髓成熟的巨核細胞胞質裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質，在止血、傷口愈合、炎癥反應、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理過程中起著重要的作用。本研究中，術前PLT雖都在正常參考范圍內，但用血患者低于未用血患者，在一定程度上增加用血可能性。PT、PA、INR、APTT、FIB、TT是臨床上廣泛應用的傳統凝血指標[8]，本研究顯示腎移植用血和未用血患者的PA值雖在正常范圍以內，但用血組顯著低于未用血組(P＜0.05)，因此術前監測腎移植患者凝血指標，采取合理性的凝血管理治療措施，改善患者凝血狀態，可減少術中用血率。

腎移植術后排異反應是影響移植腎長期存活的主要威脅和首要獨立危險因素，急性排斥反應是最常見的排斥反應，多發生在移植術后早期。本研究中腎移植術后排斥反應的發生率為9.30%(24例)，其中急性加速排斥反應發生率為0.39%(1例)，急性排斥反應發生率為7.36%(19例)，慢性排斥反應發生率為1.55%(4例)。本研究中腎移植用血患者排斥反應發生率(9.57%)與未用血患者(9.15%)差異無統計學意義(P＞0.05)，不能說明輸血會增加腎移植術后排斥反應。

院內感染是腎移植術后常見的并發癥之一，其中肺部感染及泌尿系感染是腎移植術后常見的感染，本次研究腎移植患者術后院內感染以肺部感染(62.5%)和泌尿系感染(37.5%)為主，與相關報道基本一致[9-14]。本研究中腎移植術后感染的發生率為3.10%，低于國內同類研究結果[15-18]。患者腎移植術后使用大劑量激素及免疫抑制劑，破壞患者的免疫機制，增加術后感染的發生率，同時受者術前合并的其他疾病、供者潛在感染性疾病、手術時間、術后免疫抑制方案以及術后侵入性操作等也是引發腎移植術后院內感染的因素[19-20]。本次研究中腎移植用血患者術后院內感染發生率(6.38%)雖高于未用血患者(1.22%)，但院內感染例數較少(8例)，需繼續進行腎移植輸血病例和感染病例的積累，且腎移植術后院內感染的影響因素眾多，腎移植患者術后院內感染與輸血是否明確相關還有待今后進一步研究。

綜上所述，臨床在腎移植術前應對受者積極進行抗貧血治療及凝血管理，改善患者貧血及凝血狀態，減少不必要的輸血，加強腎移植術中血液管理。