應用輸尿管軟鏡與硬鏡治療輸尿管結石的對照研究

張正林

【摘要】 目的 對比輸尿管軟鏡（FURS）與硬鏡（URS）在輸尿管結石治療中的效果， 評估軟鏡的應用價值和適用范圍。方法 96例經輸尿管鏡碎石取石術治療輸尿管結石患者， 依據手術方式不同分為觀察組（42例）與對照組（54例）。觀察組行FURS治療， 對照組行URS治療。比較兩組患者臨床指標及術后并發癥;輸尿管不同部位（上段、中下段、多部位）結石的手術指標及術后并發癥;分析影響輸尿管鏡手術結石清除率的相關因素。結果 觀察組結石清除率、術中出血量分別為97.6%、（5.2±1.5）g/L均優于對照組的79.6%、（6.9±3.4）g/L， 差異均具有統計學意義（P<0.01）。對照組手術時間為（39.0±4.7）min短于觀察組的（43.5±7.0）min， 差異具有統計學意義（P<0.01）。在輸尿管上段結石中， 觀察組結石清除率與術中出血量分別為100.0%、（6.2±1.3）g/L均顯著優于對照組的65.0%、（10.1±2.1）g/L， 差異均具有統計學意義（P<0.01）。在不同部位結石的治療中， 對照組手術時間均短于觀察組， 差異均具有統計學意義（P<0.01）。多因素Logistic回歸顯示， 結石密度是輸尿管鏡手術結石清除率的獨立影響因子（P<0.01）， 當平掃相所測定的感興趣區域CT值>950 HU時， OR=14.3， 95%CI=（2.7， 74.4）。結論 FURS在輸尿管上段結石的治療中具有清除徹底、并發癥少等顯著優勢。手術方式的選取須充分考慮患者的個體差異。

【關鍵詞】 輸尿管軟鏡;輸尿管鏡碎石取石術;輸尿管上段結石;影響因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.004

【Abstract】 Objective ? To compared the therapeutic effect of flexible ureteroscopy （FURS） and ureteroscopy （URS） in the treatment of ureteral calculi， and evaluate the application value and scope of application of flexible ureteroscopy. Methods ? A total of 96 cases of ureteral calculi treated by ureteroscope lithotripsy were divided into observation group （42 cases） and control group （54 cases） according to different surgical methods. The observation group was treated with FURS， and the control group was treated with URS. The clinical indicators， surgical indicators and postoperative complications of calculi in different parts of the ureter （upper， middle and lower parts， multiple parts） were compared between the two groups. The related factors that affect the calculi clearance rate of ureteroscopy. Results ? The calculi clearance rate and amount of intraoperative hemorrhage of observation group were 97.6% and （5.2±1.5） g/L， which were better than 79.6% and （6.9±3.4） g/L of control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. The operation time （39.0±4.7） min of observation group was shorter than （43.5±7.0） min of control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. In the upper ureteral calculi， the calculi clearance rate and amount of intraoperative hemorrhage of the observation group were 100.0% and （6.2±1.3） g/L respectively， which were significantly better than 65.0% and （10.1±2.1） g/L of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. In the treatment of calculi in different parts， the operation time of the observation group was shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. Multivariate Logistic regression showed that calculi density was an independent factor affecting the calculi clearance rate of ureteroscopic surgery （P<0.01）. OR=14.3， 95%CI=（2.7， 74.4） when CT value of ROI measured by plain scan was>950 HU. Conclusion ? FURS has significant advantages in the treatment of upper ureteral calculi， such as thorough removal and fewer complications. The selection of surgical methods must fully consider the individual differences of patients.

【Key words】 Flexible ureteroscopy; Ureteroscopy; Upper ureteral calculi; Influencing factors

隨著泌尿外科微創手術技術的更新發展， 輸尿管鏡碎石取石術已成為經保守治療無效的輸尿管結石首選治療方案。其中， 輸尿管軟鏡（flexible ureteroscopy， FURS）在臨床的廣泛運用更是擴展了其適應證范圍， 歐洲泌尿外科學會（EAU）建議將其作為≤2 cm結石的首選治療方案[1]。然而在單純輸尿管結石的治療中， 軟鏡是否可以完全取代傳統硬鏡（ureteroscopy， URS）仍具有一定爭議， 其確切的適用范圍尚缺乏統一標準[2]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年1月本院收治的96例經輸尿管鏡碎石取石術治療輸尿管結石患者， 依據手術方式不同分為觀察組（42例）與對照組（54例）。納入標準：術前經腹部平片、泌尿系彩超或CT確診者， 臨床信息完全， 初次手術， 術后完整隨訪時間>6個月。排除標準：年齡<20歲， 孤立腎或腎功能異常， 輸尿管解剖結構異常， 合并腎盂或多個腎盞結石有行同期或二期經皮腎鏡碎石取石手術指征者。96例患者年齡25～72歲， 平均年齡（49.4±11.8）歲， 其中輸尿管上段結石38例， 中下段結石47例， 多部位結石11例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 兩組患者均給予全身麻醉， 觀察組行FURS， 對照組行URS。術中循斑馬導絲進鏡， 見結石后予鈥激光或氣壓彈道粉碎， 用輸尿管抓鉗取出體積較大碎石， 較小者以水流沖出， 退鏡后留置輸尿管支架。術后1～3 d復查血、尿常規、腹部平片或泌尿系彩超， 并于出院后2～4周門診復查腹部平片或泌尿系彩超， 視結石殘留情況予膀胱鏡下拔除輸尿管支架， 對結石殘留較大或臨床癥狀未改善者予體外震波碎石治療或二次手術。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者臨床指標及術后并發癥， 手術指標包括結石清除率、術中出血量、手術時間、住院時間， 術后并發癥包括血尿、尿路感染、疼痛、術后發熱、電解質紊亂、膀胱刺激征等。結石完全清除定義為殘留結石最大直徑<0.2 mm， 術中出血量為術前血紅蛋白含量-術后首次復查血紅蛋白含量， 術后并發癥定義為術后1周以內出現的并發癥。比較兩組患者輸尿管不同部位（上段、中下段、多部位）結石的手術指標及術后并發癥。分析影響輸尿管鏡手術結石清除率的相關因素。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。影響因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

復查結果顯示， 本組總體結石清除率為87.5%（84/96）， 所有患者均未見輸尿管穿孔、撕脫及全身感染等嚴重并發癥。

2. 1 兩組患者臨床指標及術后并發癥比較 觀察組結石清除率、術中出血量均優于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.01）。對照組手術時間短于觀察組， 差異具有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2. 2 兩組患者輸尿管不同部位結石的手術指標及術后并發癥比較 在輸尿管上段結石中， 觀察組結石清除率與術中出血量均顯著優于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.01）。在不同部位結石的治療中， 對照組手術時間均短于觀察組， 差異均具有統計學意義（P<0.01）。見表3。

2. 3 輸尿管鏡手術結石清除率的影響因素分析 多因素Logistic回歸顯示， 結石密度是輸尿管鏡手術結石清除率的獨立影響因子（P<0.01）， 當平掃相所測定的感興趣區域CT值>950 HU時， OR=14.3， 95%CI=（2.7， 74.4）。見表4。

3 討論

輸尿管結石的治療手段包括藥物排石， 體外震波碎石， 輸尿管鏡碎石取石術及開放手術[4]。相對于其他治療方法， 輸尿管鏡手術同時兼具微創和徹底兩方面優勢而受到術者的青睞， 尤其是軟鏡的廣泛運用， 因其損傷性小， 視野轉變靈活， 鏡頭可以到達絕大多數腎盞等優勢而擴展了輸尿管鏡手術的適應證范圍。但FURS也存在著易損壞， 操作復雜， 維護費用高， 學習周期長， 不利于普及等弊端， 因而其確切的適用范圍仍存在一定爭議[5]。

現有研究[6]證實， 相對于傳統硬鏡手術， FURS在合并腎盂及部分腎盞結石的治療上具有無可比擬的優勢， 但對其在治療單純輸尿管結石中的應用價值則存在不同看法， 較多研究[7-9]認為軟鏡在處理輸尿管上段結石中具有一定優勢， 多數報道中結石清除率均>90%， 這一結果同本實驗結論相符。其因在于對照組碎石失敗病例多因碎石過程中結石返腎導致， 而觀察組則因鏡頭角度可靈活轉變， 視野范圍開闊， 從而避免了上段結石返腎造成碎石失敗的風險。盡管也有研究[10]顯示兩者上段結石的清除率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 硬鏡的結石清除率甚至略高， 作者認為這一結果可能由于研究者在手術方式的選擇上存在一定偏倚， 即將手術難度大， 病情相對復雜的病例納入觀察組所導致。

在輸尿管上段結石的處理中， 觀察組減少了術后并發癥的發生幾率， 避免了硬鏡在進、退鏡過程中反復刺激輸尿管黏膜造成的術后血尿、疼痛、輸尿管穿孔、撕脫等嚴重并發癥的風險[11-14]。但FURS仍存在術中水流灌注壓力或鈥激光強度過高而引起術后疼痛及其他并發癥的風險， 這要求術者在碎石過程中謹慎操作以避免[15-17]。

本文結果顯示， FURS在中下段及多部位結石的處理上優勢并不顯著， 且因軟鏡組裝、操作相對復雜， 對于術者的腔鏡操作技巧具有較高要求， 對照組在手術時間上明顯短于觀察組， 而較長的手術時間往往伴隨著感染及其他并發癥的風險， 因而硬鏡在輸尿管中下段結石的處理中依然具有一定的應用價值。

在輸尿管鏡手術成功率不斷提高的基礎上， 越來越多的研究[18， 19]集中于尋找預測及影響結石清除效果的關鍵因素。相對于S-ReSC、S.T.O.N.E等[20]評分系統在腎結石手術術前預測中的成熟運用， 對于輸尿管鏡手術學界還未形成相應的術前和預后評估體系， 作者結合以上評分系統， 對本研究中可能影響結石清除率的關鍵指標進行因素分析， 結果與近年國內外報道[12， 14]結果部分相符， 但受限于研究條件、樣本量有限， 以及統計變量處理方式的不同， 結果也存在著一定差異， 如Erbin等[21]認為， 除上述指標外， 結石大小和是否存在骨骼肌肉異常也是影響手術成功與否的關鍵因素。

綜上所述， 盡管FURS和URS各自的適用范圍， 及預測和影響結石清除效果的相關因素仍有待于更多研究來證實， 但結石位置、大小、密度及數量等均是輸尿管鏡術前評估不可忽視的重要因素， 建議在手術方式的選取上須充分考慮患者的個體差異， 結合術者的操作經驗， 患者本人意愿及經濟狀況行綜合評估， 以獲得滿意的治療效果。

參考文獻

[1] Türk C， Petík A， Sarica K， et al. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. European Urology， 2016， 69（3）：475-482.

[2] Breda A， Angerri O. Retrograde intrarenal surgery for kidney stones larger than 2.5 cm. Curr Opin Urol， 2014， 24（2）：179.

[3] Okhunov Z， Friedlander JI， George AK， et al. S.T.O.N.E. Nephrolithometry： Novel Surgical Classification System for Kidney. Urology， 2013， 81（6）：1154-1159.

[4] 慕剛， 韓毅， 柳青， 等. 應用輸尿管軟鏡和硬鏡治療輸尿管結石的對比研究. 中國醫學創新， 2016， 13（10）：40-43.

[5] Oitchayomi A， Doerfler A， Le GS， et al. Flexible and rigid ureteroscopy in outpatient surgery. BMC Urol， 2016， 16（1）：1-7.

[6] 李普桂， 王東文， 張旭輝. 軟、硬輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結石對機體應激反應對比研究. 現代泌尿外科雜志， 2015， 20（8）：558-560.

[7] Ziemba JB， Matlaga BR. Understanding the costs of flexible ureteroscopy. Minerva Urol Nefrol， 2016， 68（6）：586-591.

[8] Lee JW， Park J， Lee SB， et al. Mini-percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery for renal stones larger than 10 mm： a prospective randomized controlled trial. Urology， 2015， 86（5）：873-877.

[9] Li X， Guo C， Cheng H， et al. The treatment of upper urinary calculi by modular flexible ureteroscopy. Chin J Endourol， 2016， 10（5）：323-326.

[10] Zhao Z， Zhao G， Zheng D， et al. Risk factors of urosepsis following flexible ureteroscopy with holmium laser. Chin J Endourol， 2018， 12（1）：16-19.

[11] 郝宗耀， 劉明， 樊松， 等. 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石療效分析. 安徽醫學， 2016， 37（3）：279-281.

[12] Schoenthaler M， Wilhelm K， Katzenwadel A， et al. Retrograde intrarenal surgery in treatment of nephrolithiasis： is a 100% stone-free rate achievable. Endourol， 2012， 26（5）：489.

[13] 何峰， 滿立波， 李貴忠， 等. 輸尿管硬鏡聯合軟鏡治療輸尿管上段結石的臨床效果. 中國醫藥導報， 2016， 13（5）：141-143.

[14] 楊文增， 崔振宇， 安豐， 等. 輸尿管軟鏡與微通道經皮腎鏡在輸尿管上段結石治療中的對比研究. 中國內鏡雜志， 2016， 22（11）：11-14.

[15] 趙亞偉， 宗實， 侯毅， 等. 軟性輸尿管鏡和經皮腎鏡治療輸尿管上段結石的對比分析. 微創泌尿外科雜志， 2015， 4（6）：344-347.

[16] 劉悅， 劉新鋒， 楊志勇. 輸尿管軟鏡和硬鏡治療輸尿管結石的療效分析. 中國現代藥物應用， 2018， 12（2）：44-45.

[17] 樊紅旗. 輸尿管硬鏡碎石術與軟鏡碎石術治療輸尿管結石比較. 醫藥與保健， 2017， 25（1）：109.

[18] 郭海濱. 輸尿管硬鏡聯合軟鏡治療輸尿管上段結石的臨床效果. 中國急救醫學， 2018， 38（z1）：144.

[19] 宋華， 陳乙銘. 輸尿管軟鏡在腎結石治療中的應用研究. 醫學信息， 2017， 30（5）：253-254.

[20] 王大明， 于德新， 謝棟棟， 等. S.T.O.N.E. 評分系統在輸尿管結石體外沖擊波碎石中的應用價值. 國際泌尿系統雜志， 2017， 37（6）：825-828.

[21] Erbin A， Tepeler A， Buldu I， et al. External comparison of recent predictive nomograms for stone free rate using retrograde flexible ureteroscopy with laser lithotripsy. Endourol， 2016， 30（11）：1180.

[收稿日期：2020-05-18]