康復臨床路徑對預防腦卒中患者并發癥及康復效果的影響

張翠平 徐帥

【摘要】 目的 探討康復臨床路徑對預防腦卒中患者并發癥及康復效果的影響。方法 72例腦卒中患者， 根據隨機法將患者分為觀察組和對照組， 各36例。對照組采用常規護理， 觀察組在常規護理基礎上實施康復臨床路徑。比較兩組患者并發癥發生情況以及肢體運動功能和生活質量評分。結果 觀察組并發癥發生率8.3%低于對照組的30.6%， 差異具有統計學意義（χ2=5.675， P<0.05）。干預后， 觀察組患者肢體運動功能和生活質量評分分別為（77.05±12.30）、（92.71±6.06）分， 均高于對照組的（58.05±11.50）、（88.32±8.65）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 康復臨床路徑顯著降低腦卒中患者并發癥的發生， 改善肢體運動能力和提高患者日常生活質量。

【關鍵詞】 康復臨床路徑;腦卒中;肢體運動功能;并發癥;生活質量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.083

目前出血性腦血管病呈現出年輕化及逐年增加趨勢， 隨著醫療技術的發展， 急性期治療技術明顯降低患者病死率， 但救治后仍有語言、肢體功能障礙等后遺癥， 從而影響患者生活質量， 加重患者身心負擔[1， 2]。康復治療是降低腦卒中患者致殘率的最有效方法， 但目前腦卒中康復治療缺乏規范性、標準性。臨床路徑是由醫生、護士和其他有關人員從心理、社會、疾病等角度， 針對某種疾病采取最適當的程序化、時間化的預見性治療護理， 以預防并發癥和促進機體早日康復。本科對腦卒中患者實施康復路徑式管理取得滿意效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2018年1～12月康復科收治的72例腦卒中患者， 根據隨機法將患者分為觀察組和對照組， 各36例。其中觀察組男20例， 女16例， 平均年齡（62.15±3.15）歲;對照組男19例， 女17例， 平均年齡（63.30±3.20）歲。兩組一般資料比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標準：①所有患者均符合中華醫學會發布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》中的診斷標準， 并經頭顱磁共振成像（MRI）或CT檢查的確診;②急性起病， 出現臨床神經科定位體征和功能障礙患者;③無重癥疾病合并情況， 生命體征平穩， 不影響康復路徑流程實施;④患者知情配合參與。排除標準：①嚴重腦疝、重度昏迷或嚴重心肌梗死等合并癥;住院期間病情加重需轉入重癥加強護理病房（ICU）進一步診治;②嚴重精神或意識障礙者;肢體功能先天障礙者、有強迫體位者;③病歷資料缺失者， 不合作中途退出者。

1. 2 方法 兩組患者均根據腦卒中類型選取合適臨床治療如降低顱內壓、營養腦細胞、營養支持等， 并配合常規護理;觀察組在常規護理基礎上實施康復臨床路徑。首先成立康復臨床路徑小組， 組員包括康復治療師、營養師、心理咨詢師、康復醫師和護士， 康復科主任擔任組長， 對組員進行相關知識培訓， 明確相關人員的職責。依據循證醫學理念， 結合科室情況和患者個體化需求， 對康復治療項目進行討論、分析和論證， 以住院時間為縱軸， 以入院評估、康復教育、康復治療、出院康復等為橫軸制定康復路徑執行表， 醫護人員嚴格按照時間段執行各自康復項目， 治療時間45 d。康復臨床路徑表單吊掛于患者床尾， 每執行完一個項目打鉤， 執行者簽名， 醫護人員每日下午根據表單檢查康復項目完成情況及評估康復效果， 組長對路徑實施情況及效果進行監督檢查， 小組每周對出現的疑難問題進行分析討論， 以促進康復治療效果的提高。康復臨床路徑內容包括：①患者入院首先評估運動障礙和語言認知障礙等程度， 根據初評結果制定個性化康復方案。營養師為患者制定科學合理的飲食， 發病后24 h開始康復訓練， 實施仰臥位、側臥位、健側臥位時良肢體位擺放康復措施， 定時幫助患者翻身防止壓瘡、肌肉痙攣等并發癥[3];心理護理貫穿整個康復治療過程， 患者因突然失去生活自理和肢體活動能力會產生焦慮、恐懼等負性情緒， 對康復治療造成困擾， 因此及時正確疏導患者不良情緒， 鼓勵積極面對疾病配合康復鍛煉。②病情穩定48 h后， 在病床上做適量的正確體位擺放訓練、肢體被動訓練等。神經發育學療法如觸覺刺激， 溫度刺激， 視覺、聽覺刺激及擠壓等;傳統養生功法如放松、內養、冥想等以靜養精氣神。針灸：辨證取穴， 以督脈、背俞為主穴， 根據個體情況選擇配穴， 以補腎通陽、行氣通絡、醒腦開竅為原則;按摩推拿幫助患者避免肌肉萎縮， 促進局部血液循環并有利于神經反射的恢復。③7～14 d評估初期目標是否達到， 如未達到尋找原因， 確定下一步康復方案， 逐漸過渡至坐位和臥位訓練。橋式運動：輔助患者仰臥體位且雙腿屈伸， 雙足底平踏床面抬高臀部。關節功能訓練如被動運動、關節牽引、按摩推拿、理療等。經顱磁刺激技術可增加腦局部血流量， 減輕繼發性腦損害;功能性電刺激是利用低頻電刺激患肢收縮， 幫助受損的肌肉恢復;吞咽訓練：用棉簽輕輕刺激患者舌頭及軟腭部分， 同時做吞咽動作;舌部肌肉訓練：指導患者控制舌頭不斷改變方向及重復畫圓伸展動作;發音訓練：讀報紙刊物， 由單詞到句子不斷提高發音難度， 進行深呼吸練習， 指導患者利用咳嗽練習防御反射。④3周后患者可短暫離床后， 適當幫助患者進行站立平衡、坐位平衡及站起與坐下互換訓練等。認知功能訓練：對患者的分析能力、回憶能力、定向力、推理能力和計算能力進行訓練。⑤4周后， 進食、排泄等全身協調性訓練。床上八段錦練習、體位轉移練習、關節活動度鍛煉;步態誘發功能性電刺激可矯正病人的步態異常， 改善行走功能。減重步行訓練提高下肢行走能力， 在跑步機帶動下產生重復和有節律的行走;改良后的強制性運動療法：主要是限制健肢的活動， 集中于患側進行大量的反復練習和日常生活相關的活動訓練， 逐漸增加難度， 逐步實現功能的康復。⑥出院前1周康復指導， 制定出院后的康復計劃。隨著肢體力量和功能的恢復可以進行太極拳;做上下樓梯與步行等訓練， 生活能力訓練如指導患者完成洗漱、如廁、更衣和進食等訓練。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者并發癥發生情況以及肢體運動功能和生活質量評分。①并發癥包括肌痙攣、肩疼痛、肺部感染、泌尿系統感染、下肢靜脈血栓、褥瘡。肺部感染依據X線胸片、體溫、氣管分泌物及白細胞計數評估;下肢靜脈血栓根據下肢血管彩超或下肢血管造影;泌尿系感染根據尿實驗室檢查。②肢體運動功能評分標準[4]參考 Fugl-Meyer評分評估腦卒中患者肢體運動功能狀況， 分數越高說明患者功能狀況越好。③生活質量由腦卒中專用生活質量量表（SS-QOL）評分評判， 滿分100分， 得分越高生活質量越好。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組中發生肌痙攣、肩疼痛、肺部感染、泌尿系感染、下肢靜脈血栓、褥瘡的患者分別為1、1、1、0、0、0例， 并發癥發生率為8.3%;對照組中發生肌痙攣、肩疼痛、肺部感染、泌尿系感染、下肢靜脈血栓、褥瘡的患者分別為3、2、1、2、1、2例， 并發癥發生率為30.6%。觀察組并發癥發生率低于對照組， 差異具有統計學意義（χ2=5.675， P<0.05）。

2. 2 兩組患者干預前后肢體運動功能及生活質量評分比較 干預前， 兩組患者肢體運動功能和生活質量評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。干預后， 觀察組患者肢體運動功能和生活質量評分均高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的急性腦血管疾病， 是我國居民第一位死亡原因， 也是最重要的致殘性疾病。傳統藥物對癥治療與常規護理對患者康復效果不佳， 患者入院后絕對臥床導致的肌痙攣、肩疼痛、下肢靜脈血栓、肺部感染等并發癥直接阻礙患者早日康復， 因此腦卒中患者在發病的前1個月進行必要的康復治療可有效地促進患者康復效果[5]。因此， 如何制定腦卒中患者住院期間早期標準康復流程尤為重要。

本研究顯示， 實施康復臨床路徑可顯著降低腦卒中患者并發癥的發生;有效提高患者的肢體運動功能和生活質量。臨床路徑是基于某疾病形成的標準化治療方式， 以循證醫學證據為指導， 促進疾病管理及治療組織的干預措施， 最終規范醫療行為， 提升醫療質量。本研究康復臨床路徑是針對腦卒中患者疾病特點制定的一套標準化的康復治療方案， 以規范醫療人員康復治療行為， 提高醫療人員在康復治療過程中的主動性， 根據康復臨床路徑表中的要求， 在患者住院期間對患者有條理地開展康復治療工作， 如早期良肢位擺放、按摩推拿， 可以減少偏癱側肢體痙攣、攣縮等并發癥， 促進肢體運動功能康復[6];吞咽訓練可有效緩解麻痹、恢復受損神經， 進一步改善吞咽功能減少嗆咳頻率， 從而預防肺部感染;早期坐位、站立、行走訓練預防墜積性肺炎、褥瘡、預防靜脈血栓等并發癥。

綜上所述， 合理運用康復臨床路徑理論和技術， 制定個體化康復治療方案， 有效減少患者并發癥的發生和提高患者肢體功能康復水平， 以達到促進患者早日康復的目的。

參考文獻

[1] 中華醫學會神經病學分會， 中華醫學會神經病學分會神經康復學組， 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國腦卒中早期康復治療指南. 中華神經科雜志， 2017， 50（6）：405-412.

[2] 王希悅， 謝家興， 張紅云， 等. 康復護理標識的制作及在偏癱患者良肢位擺放中的應用. 中華護理雜志， 2017， 52（4）：493-496.

[3] 鄭春茹， 陳青輝. 正確良肢體位擺放對腦卒中患者治療預后的影響. 溫州醫科大學學報， 2016， 46（9）：670-672.

[4] 付志紅. 早期體位護理聯合康復鍛煉對腦卒中偏癱患者平衡功能與生活活動能力的影響. 中國民間療法， 2018， 26（10）：108-109.

[5] 王靜. 循證護理在腦梗死伴發高血壓護理中的應用. 中國實用神經疾病雜志， 2019， 22（13）：1489-1494.

[6] 譚鳳英. 腦卒中偏癱患者早期康復護理的臨床效果觀察. 中國繼續醫學教育， 2018， 10（6）：179-181.

[收稿日期：2020-05-22]