建立健全醫院內部控制制度的相關問題研究

汪樂

（安慶市精神病醫院，安徽 安慶 246002）

一、引言

公立醫院一直以來內部管理體制都存在較大的漏洞，給社會帶去了嚴重的不良影響，也給公立醫院自身造成了重大損失。而這些問題的根源就在于公立醫院的內部控制體系不夠健全，沒有形成成熟的相互制衡、相互監督的內部組織架構。

二、公立醫院內部控制的相關理論闡述

內部控制指的就是組織通過內部自我調整、自我約束、自我評價與控制來確保資金、資產的安全與配置效益，并且提高會計信息的可靠與準確度，最終幫助組織提高運營效率、促使經營戰略方針達成。公立醫院通過健全內部控制體系，完成組織架構、制度文化、業務流程、人員隊伍等基礎環境的夯實，可以促進成本預算管理、收支管理、資金審批管理、資產管理等效果的強化，并且盡快實現信息化建設，降低信息溝通的成本，加速信息共享與溝通[1]。

三、公立醫院實施內部控制中面臨的問題分析

（一）內部控制環境基礎薄弱

1．產權關系不明晰

公立醫院所持有的是國有資產，而實際控制者為國家，衛生行政部門代為領導與監管，對于公立醫院的行政管理、人事調配以及監督等都代為執行，從而就形成“管辦合一”的產權關系。但是公立醫院卻失去了自主經營權，欠缺出資人，行政干預下管理效率低下，監督效力也不高，這也是大多數公立醫院領導沒有市場競爭意識的根本原因。

2．治理模式僵硬

現階段公立醫院執行的是院長負責制，由黨委直接領導，而院長要負責所有醫療領域重要決策、監督和執行問題，同時各分管領導的權力分散，所以導致集權主義嚴重，加大了決策風險，影響了執行控制和監督效力的充分發揮。而各科室與各管理部門之間的地位與權責不清晰，層級重疊，導致管理效力低下，各科室配合不積極等問題。還有的部門內部崗位兼任，權責不明、崗位設置不精細化，從而出現“閑的閑死，忙的忙死”的情況，影響了各項管理制度的有效推行。

3．人事管理粗放

公立醫院大多都是編制內人員，但是我國政府也發布了去除事業編制的重大決定，即在2020年全部實現事業單位分類改革，公立醫院取消事業編制無疑已經成為板上釘釘的全新改革了[2]。由此以來過往因為“鐵飯碗”而建立的“大鍋飯”“利益均等”的績效考核體系也會被全部推翻。而因為崗位重疊、兼崗兼任、權責不明晰、績效考核不科學、監督效力不足等問題，導致內部運行效率低下、出現事情互相推諉責任、人情主義、關系主義、徇私舞弊的情況時有發生。因此新醫改之后，逐漸趨于市場化的公立醫院也會將人才招聘通道進一步擴大，優化人才隊伍，減少冗員成本，提高全體人員的綜合職業素養。

（二）風險評估意識不強

很多公立醫院都不太重視風險預測和評估，長期在政府保護的羽翼下，已經失去了危機意識。大部分公立醫院并沒有組建風控小組，也沒有建立風險預警系統，從而使得風險防控都是“事后諸葛亮”，存在嚴重滯后性。

（三）控制效力不足

1．預算控制

很多公立醫院只對收支采取預算管理，而沒有包含其他的成本預算、資本性預算等，預算管理范圍局限。同時預算管理違背了全員性的特點，業財融合度不高，財務部門工作量大，各科室虛報瞞報錯報的情況十分常見，導致預實偏差過大。最后預算控制過于彈性化，超預算、預算外費用支出過大，這主要源于預算審批不嚴格。

2．收入控制

醫療收入每日交易頻次高且量大，且涉及環節、人員、病患眾多，因此急需要加強HIS系統功能來提高收支管理效率。但是很多公立醫院都沒有落實不相容崗位分離制，比如收費員還要兼任退費手續，沒有嚴格遵守收支兩條線管理，再加上監督力度不高，導致費用結算出錯率和舞弊風險都很高。同時現在醫療服務價格都是由政府統一定價，但是個別公立醫院的某些科室為謀取私利，而選擇價高值次、多記收費頻次等違規操作，一旦東窗事發，就會給公立醫院帶來巨大經濟和社會效益的損失。還有大部分公立醫院都沒有完善結算票據管理制度，HSI系統也沒有健全票據管理系統，存在收費未出票的情況。對于退費的情況，很多公立醫院的退費人員身兼多職，導致以權謀私的情況非常常見，會計稽核工作不到位。

3．資產控制

公立醫院采購模式都是政府采購或者公開招標，但是由于內外監督效力不足，使得采購中仍有非常多吃回扣的現象，并且沒有制定規范、完善的固定資產管理制度，臺賬與卡片管理欠缺、定期盤點與出庫登記制度無落實，管理崗位權責混亂，流程混亂，對于固定資產處置極為隨意，浪費很多可剩余價值。同時還沒有搭建與各使用科室相關的系統的固定資產管理系統，從而讓信息傳輸緩慢，賬實不符、公允價值計提錯誤、閑置資產過多等問題頻頻發生。

（四）內部監督力度較低

部分公立醫院都沒有設置內部審計機構，內部審計機構的獨立性并不高，對于科室的日常審計、內部控制執行主體的責任審計職能都無法充分發揮，審計工作流于形式主義，受到人情主義、集權主義的影響過大。

四、公立醫院健全內部控制體系的對策探討

（一）夯實內部控制環境

1．建立“管辦分離”治理模式，明晰產權關系

在新醫改政策要求下，公立醫院既要實現自主經營、又要體現公益性，落實管辦分離的治理模式，即明確政府對公立醫院的舉辦與監管職能，也要交付公立醫院自主經營管理權。相關衛生行政部門從所有者和控制者的角色轉變為對醫療市場的監督者，各地紛紛成立醫管局來負責醫療行業的監督工作，并逐步推進醫院的價格管理體制、融資體制以及政府監督體制等規范條例的完善。

2．科學設置法人治理模式

公立醫院的內部控制體系也應當積極學習現代化企業法人治理結構，推進現代化醫院管理，明確黨委會、院長辦公會、黨委書記、院長、副院長、各臨床科室、各行政職能部門等部門的權責和關系。院長領導分管內部控制部門和內部審計部門，由此來加強內部控制執行效力和內部審計效力。先進的治理結構能夠打破公立醫院以往固存的“鐵飯碗”“大鍋飯”等管理弊端，切實滿足公立醫院多層次的發展需求，提高醫療服務水平和內部運行效率。

3．實現精細化人事管理

公立醫院要建立多方位的績效考核制度，并將醫學精神和職業價值觀一同納入考核系統，并將考核結果與醫務人員的工作待遇、崗位晉升等直接掛鉤。并且需要引入KPI、BSC先進的考核方法來提高管理的客觀性、科學性。

（二）構建完善的風險預警機制

隨著新醫改政策的改革，眾多民營資本進入市場，政府扶持的撤出，再加經濟下行的雪上加霜，使得公立醫院必須學會自力更生。要想在復雜多變的市場環境中提高競爭力，就必須高度樹立風險防控意識。公立醫院要組建一批專門的風險內控小組，選任經濟管理人員以及業務管理人員共同對各個業務環節的風險做一個全面梳理，然后細化到每個環節的風險指標、指標權重、預警條件、風險等級、風險防控對策上，從而搭建一個完善的風險預警系統。

（三）強化內部控制效果

1．實行全面預算管理制度

首先公立醫院要實行全面預算管理制度，不只是對收支進行預算，還要進行資本預算、業務預算、籌資預算等。其次要規范預算編制程序和方法，應當成立全面預算管理委員會和執行機構，建立“二上二下”的預算流程，讓財務人員幫助各科室選擇適用的預算編制方法，比如彈性預算、零基預算等。對于預算執行要嚴格費用審批，明確各個科室的調整范圍，實現剛性控制。并且還要建立事前到事后的監督與績效考核，并對預實偏差定期進行分析，追溯動因和責任，積極落實問責機制。

2．改進收入控制方法

公立醫院首先要嚴格貫徹不相容崗位分離制。退費人員不收費，反之亦然，并且設立專門的收支稽核崗位，建立三級復核制度，重點審核收入、退費以及票據等流程是否規范。對于違規收費行為，公立醫院可以設置物價管理崗位來不定期抽查、定期審查各項醫療收費的合理性。同時公立醫院還應當搭建統一的結算管理系統，來清晰明了每筆結算費用的往來路徑和經手權限，并進行統一核算，避免設置賬外賬[3]。最后要專門設置票據管理崗位，根據信息系統路徑追蹤，審查是否合規進行核銷。對于退費審批流程要規范，加強后臺稽核，并由醫生簽名，設置專門審核崗位，來監督退費合理性。

3．固定資產控制改進策略

公立醫院要搭建完善的固定資產管理系統，終端對接各資產使用科室和部門，并精簡管理流程，嚴格執行采購、預算、審核、出入庫登記、定期盤點、流轉、處置等流程。根據流程設置執行崗位和系統操作權限，規范人員行為，方便問責機制的落實。對于高值耗材應當建立條形碼管理制度，減少醫療風險。同時財務人員還要與監察部門、內部審計人員一起加強盤點，最大限度減少資產流失、信息失真的情況。

（四）加強內部監督效力

提高內部審計機構地位，起到相互監督與制約的作用，并且加強落實問責機制，建立科學考核評價機制，形成內部自評報告，配合外部監督，形成雙向監督合力的效果。

五、結束語

綜上所述，公立醫院普遍風險管理意識薄弱，對于內部運行與管理流程優化程度不高，崗位權責設置不清晰，欠缺全過程的監督機制以及問責機制，從而使得風險越積越多，嚴重制約了公立醫院的良性發展。而健全內部控制體系，有助于優化資源配置，實現規范化、透明化、高效化內部管理，還可以幫助廣大人民群眾解決看病難、看病貴的問題，承擔起應有的社會責任。