快速康復外科在腹腔鏡肝切除術的應用研究

龔毅 范偉

(貴州省人民醫院肝膽外科二部，貴州 貴陽 550000)

加速康復外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念于 1997 年由丹麥學者 Kehlet首次提出[1]，它的主要理念是基于循證醫學依據提出的涉及多學科的圍手術期處理的一系列優化治療措施，其目的是盡可能減少手術病人的圍手術期生理及心理的創傷應激，促進其身體機能恢復，達到快速康復[2]。這一理念引入國內后逐漸被外科各領域運用，并迅速發展,而在肝臟外科中的應用相對較晚，腹腔鏡肝切除術國內經過20多年的發展，現已成為比較常規的手術方式[3]，與開腹相比，存在創傷小、恢復快的優勢，各大型三級醫院多能常規開展，本研究旨在探討腹腔鏡肝切除患者在快速康復外科理念處理過程中的安全性和有效性，為微創肝切除患者的圍手術期處理提供理論支持和依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院肝膽外科2019年3月至2020年3月行腹腔鏡肝切除住院治療患者50 例，隨機分成對照組與ERAS組，各25例。納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)Child-Pugh 分級A或B級；(3)ECOG評分0～2分；(4)未發現肝外轉移的肝惡性腫瘤，初次手術；(5)肝良性腫瘤；(6)患者簽署知情同意書。排除標準：(2)腫瘤遠處轉移；(2)經過放療、化療；(3)開腹或中轉開腹肝癌或良性腫瘤。對照組男13例，女12例，年齡(45.9±9.1)歲；肝功能分級A級20例，B級5例；ECOG評分0分21例，1分4例。ERAS組男11例，女14例，年齡(43.5±10.7)歲；肝功能分級A級18例，B級7例；ECOG評分0分20例，1分5例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者手術及治療均為同一治療組醫師。

1.2.1ERAS組 行ERAS治療：(1)術前：①術前宣教，術前反復書面、口頭、展板等方式向病人及家屬介紹手術及圍手術期治療的有關知識，減輕不良情緒影響；②流程告知，告知腹腔鏡肝切除術ERAS流程，取得術后配合；③術前作息，術前心理安慰，避免術前恐懼和焦慮及失眠；④術前禁飲食，禁食6 h，禁飲2 h，術前2 h予口服500 mL口服免疫營養制劑；⑤胃腸道準備，不行胃腸道準備，若術中胃膨脹影響術中操作，術中上胃管減壓，術后清醒后及時拔除，麻醉后放置尿管，術后清醒后及時拔除；⑥抗生素使用，術前30 min使用抗生素，手術時間>3 h或成人出血> 1 500 mL時，術中應補充單次劑量。(2)術中：①精準切除理念，三維重建技術(3D)了解腫瘤位置關系情況；②術中出血控制，手術開始前告知麻醉醫師維持生命體征平穩的同時，控制中心靜脈壓<5 cm H2O；③術中保溫，常規暖風機保溫，輸液、輸血均預加溫；④術中引流管放置，肝斷面常規放置引流管。(3)術后：①術后飲食，術后6 h完全清醒后適量飲水，無不適則開始少量多餐流質飲食；②術后疼痛管理，多模式鎮痛，手術結束縫合切口時局部切口浸潤麻醉，術后COX-2抑制劑聯合地佐辛泵入鎮痛，根據疼痛評分調整泵入速度；③術后活動，術后6 h自行翻身、坐位休息，第一天開始下床活動；④術區引流管拔除，術后1、3 d查腹水膽紅素，無膽漏、鮮血流出予拔管。

1.2.2對照組 行常規治療：(1)術前：①術前宣教，術前1 d簽署手術同意書，告知注意事項；②流程告知，無要求；③術前作息，無要求；④術前禁飲食，禁食12 h，禁飲8 h；⑤胃腸道準備，術前常規上胃管，尿管，肛門排氣后拔除胃管，術后24 h拔除尿管；⑥抗生素使用，與ERAS組相同。(2)術中：①精準切除理念，以CT了解腫瘤位置關系情況；②術中出血控制，無特殊要求，維持生命體征平穩；③術中保溫，無要求；④術中引流管放置，與ERAS組相同。(3)術后：①術后飲食，肛門排氣后拔除胃管，開始流質飲食；②術后疼痛管理，PCA鎮痛，無嚴格疼痛評分；③術后活動，鼓勵患者盡早下床活動，無定量要求；④術區引流管拔除，連續3 d引流<50 mL，腹水彩超無積液予拔管。

1.3觀察指標 比較兩組患者術后1、3、6 d肝功能指標(總膽紅素、ALT、AST)，比較兩組術后1、2、3 d疼痛評分及術后肛門首次排氣、排便時間，下床活動時間，術后住院時間等。

2 結 果

2.1肝功能指標 兩組患者術后1、3 d肝功能指標差異無統計學意義(P>0.05)；術后6 d，ERAS組肝功能指標優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組肝功能指標比較

2.2疼痛評分 ERAS組術后疼痛評分術后1 d為(3.6±0.6)分，術后2 d為(3.2±0.4)分，術后3 d為(3.0±0.5)分；對照組術后疼痛評分術后1 d為(6.8±0.5)分，術后2 d為(6.0±0.6)分，術后3 d為(5.4±0.5)分。兩組術后1、2、3 d疼痛評分差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3術后指標 ERAS組患者肛門排氣時間、排便時間、術后下床活動時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 ERAS組與對照組術后指標對比

3 討 論

隨著微創外科、精準外科的臨床進展與普及，降低了患者的手術創傷及應激反應[4-5]，與ERAS理念相符，ERAS逐漸應用于肝膽手術中。腹腔鏡肝切除術患者圍手術期術前宣教對患者的心理應激等的減輕有較大作用，國內患者接受醫學相關信息相對較少落后，對于疾病的認識不足，術前加強患者對本身疾病的認識有利于減輕患者的緊張焦慮情緒，提高病人圍手術期依從性[6-7]。腹腔鏡肝切除術中的手術創傷如失血、肝門阻斷引起再灌注損傷等引起的應激反應也是術后并發癥的重要原因之一，術中常規暖風機保溫，輸液、輸血均預加溫，嚴格控制肝門阻斷時間減少缺血再灌注損傷等措施可減少術后炎癥因子釋放，減輕炎癥反應，促進患者快速康復[8-9]。腹腔鏡肝切除手術患者，術后鎮痛尤為關鍵，術后患者疼痛為主要的應激反應之一，術后嚴重疼痛影響患者術后早期下床活動，不利于患者呼吸功能、胃腸道功能等的恢復，且疼痛增加了患者應激反應，術后有效鎮痛可減輕患者疼痛應激，促進患者盡早下床活動，從而促進了機體各系統功能的恢復，促進了患者呼吸功能、胃腸道功能等的恢復，且盡早的下床活動可促進骨骼肌肉系統恢復，減少血栓形成風險[10]。術后引流管的放置亦對患者的主動活動、心理創傷產生較大影響，相關研究顯示盡早拔除尿管、胃管等不會增加術后并發癥發生率，盡早拔除引流管可提高患者住院舒適性體驗，促進疾病恢復[11-13]。

本研究結果發現，兩組患者術后1、3 d肝功能指標差異無統計學意義(P>0.05)；術后6 d，ERAS組肝功能指標優于對照組(P<0.05)。ERAS 組術后疼痛評分優于對照組，ERAS組患者肛門排氣時間、排便時間、術后下床活動時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。ERAS理念應用于腹腔鏡肝切除手術圍手術期管理，減少了病人圍手術期患者的應激反應，促進術后恢復，縮短住院時間，減少住院費用，節約社會資源。