國外殘疾兒童青少年身體活動研究概況及其對我國的啟示

齊靜，俞思怡，邵偉德

（浙江師范大學 體育與健康科學學院，浙江 金華 321004）

身體活動(Physical Activity，PA)是指由骨骼肌活動所產生的需要消耗能量的任何身體移動形式[1]。經常參加身體活動可使兒童青少年，包括殘疾兒童青少年從中獲益，包括改善身體體成分、增加肌肉力量、降低慢性病患病概率、增強自尊和促進社會交往等[2-3]。我國是世界上兒童青少年殘疾人口最多的國家[4]。據2006 年第2 次全國殘疾人抽樣調查數據顯示：我國殘疾人口為8 296 萬人，6～14 歲學齡殘疾兒童青少年為246 萬人，占全部殘疾人口的2.96%，其中63.19%的學齡殘疾兒童青少年正在普通學校或特殊教育學校進行學習[5]。為促進殘疾人身心健康、提升其生活質量，我國政府在戰(zhàn)略層面上擬定了多項政策。2016 年8 月3 日國務院發(fā)布《“十三五”加快殘疾人小康進程規(guī)劃綱要》，提出要“實施不同類別不同等級殘疾人健身計劃”[6]。2019 年我國加快推進體育強國建設，在中共中央、國務院印發(fā)的《體育強國建設綱要》中提出“制定實施殘疾人群體體質健康干預計劃”[7]。在此背景下，關注我國殘疾兒童青少年身體活動現狀、影響因素以及促進方式便顯得十分必要。

相比較而言，國內對殘疾兒童青少年身體活動的相關研究起步較晚，研究數量也非常有限，研究體系還不夠成熟[8]。為廣泛、有效和扎實開展國內殘疾兒童青少年身體活動相關研究，有必要學習與借鑒國外相關研究。本研究以Web of Science 和EBSCOhost 一站式檢索平臺為主要文獻來源數據庫，以檢索式“[youth OR child OR adolescent* OR student*] AND [disabilit* OR impairment*] AND [physical activity* OR sport* OR exercise* OR movement]”為檢索主題詞，以“英文語言發(fā)表原創(chuàng)研究”“必須為期刊發(fā)表文章且期刊為同行評審期刊”“調查對象為5～17 歲殘疾兒童青少年”[9]“研究主題為‘身體活動水平’和‘身體活動影響因素’”和“發(fā)表時間截至于2019 年12 月”5 個文獻納入和排除標準進行檢索，通過去重、題目、摘要和全文篩選，獲得視力障礙(34 篇)、聽力障礙(17 篇)、肢體殘疾(46 篇)、智力殘疾(41 篇)以及其他殘疾(26 篇)5種主要類型相關研究。這些研究主要集中于調查身體活動水平、影響因素以及用于殘疾兒童青少年身體活動測量工具信效度的驗證。因此，本研究主要從殘疾兒童青少年身體活動測量工具、身體活動水平與行為模式、身體活動影響因素3 個層面對國外相關研究成果進行梳理與歸納。

1 殘疾兒童青少年身體活動測量工具

身體活動是機體的做功量，通常以活動持續(xù)時間(小時)或運動單位(如計數)來表示[10]，評價包括3 個必要因素(持續(xù)時間、頻率和強度)，計量單位通常為千卡/分鐘或千焦/小時[11]。身體活動本身具有復雜多樣的性質，因此準確而可靠的測量和評價就成為身體活動相關研究的關鍵點[12]。其測量方法目前大體分為兩類：主觀測量工具(如問卷、自我報告、日志等)和客觀測量工具(如計步器、加速度計等)[10]。近年來，國外學者同樣利用這兩種測量工具對殘疾兒童青少年身體活動進行了測量和評價。

1.1 客觀測量工具

加速度計(Acceleromoter)，即加速度傳感器，是通過感應物體的加速度，產生某種介質的形變，測量形變量并轉化成電壓輸出的一種測試儀器[13]。加速度計能夠較為準確地測量人體在自由生活狀態(tài)下的身體活動總量、強度和時間，且小巧輕便、佩戴舒適性高[14]。加速度計種類繁多，ActiGraph 系列加速度計是目前殘疾兒童青少年身體活動研究中較為主流的使用工具。加速度計通過記錄特定采樣間隔(Epoch)內運動單位即加速度計數(Counts)經能耗預測方程計算不同強度身體活動的加速度計切點值(Cutoff points)來表示身體活動水平[15]。依據已建立的切點值將所對應的采樣間隔內身體活動劃分為久坐行為(Sedentary Behavior，SB)、低強度身體活動(Light Physical Activity， LPA)、中高強度身體活動(Moderate-to-Vigorous Physical Activity， MVPA)和高強度身體活動(Vigorous Physical Activity， VPA)。但選用什么標準的切點值常常是各研究的爭論點[16]，因為多個因素(如性別、年齡、殘疾類型等)會對設定的切點值效度產生影響[17]。常用的切點值劃分標準有適用于成年人(19 歲以上)的標準[18]和適用于健全兒童青少年(7～18 歲)的標準[15]，這兩種劃分標準的有效性已得到廣泛驗證[19-20]。但考慮到殘疾兒童青少年因其身體機能、結構與健全兒童青少年有所不同，采用與健全兒童青少年相同的切點值劃分方案，有可能會降低特異性和敏感性，從而影響測量的準確性和有效性[21]。所以，一些研究在測量殘疾兒童青少年身體活動水平時，依據不同殘疾類型選用了不同的身體活動切點值劃分方式。如Houwen 等[22]在測量視力障礙兒童青少年身體活動水平時使用了Puyan 等[23]兒童青少年身體活動切點值劃分方案，其有效性也得到了驗證；Clanchy 等[24]認為Evenson 切點值[15]對于捕捉腦癱兒童青少年MVPA 時表現出非常高的準確性。

間接熱量測量(Indirect Calorimetry)[25]，是讓受試者佩戴呼吸面罩，通過氣體代謝裝置分析受試者攝氧量(VO2)和二氧化碳(CO2)產生量，從而計算能量消耗。該方法已被用于運動過程中的能量代謝測定，并且被視為精確的短時熱量測定方法[26]。間接熱量測試法也被研究者用于測量殘疾兒童青少年身體活動總消耗熱量(Total Energy Expenditure， TEE)和靜息能量消耗(Resting Energy Expenditure，REE)[27]。近年來氣體代謝裝置經技術改進，不僅體積小、重量輕，佩戴起來也較為舒適，使用越來越便捷，可以精確分析每一次呼吸的氣體交換情況，適合在現場環(huán)境發(fā)生的身體活動如體育鍛煉、休閑娛樂活動的能量消耗測量[28]。但該類設備通常價格較為昂貴，不適于大樣本研究使用[29]。

1.2 主觀測量工具

殘疾兒童青少年身體活動主觀測量工具主要使用“兒童活動參與、愉悅感受和活動偏好的評估”(The Children's Assessment of Participation and Enjoyment and Preferences for Activities of Children，CAPE/PAC)[30]和“國際身體活動問卷”(International Physical Activity Questionnaire， IPAQ)[31]。CAPE/PAC是加拿大King等[30]于2004年根據世界衛(wèi)生組織“國際功能、殘疾和健康分類”(International Classification of Functioning， Disability and Health， ICF)[32]中有關“參與”的解釋而開發(fā)的調查6～21 歲健全或殘疾兒童青少年課外活動參與情況的測量工具。這份問卷包括55 項，分別測量活動偏好、活動參與廣度、活動參與頻率、活動同伴、活動地點和參與活動后的愉悅度6 個維度，得分越高者說明活動參與情況越好。該問卷一經研發(fā)，已被學者們廣泛應用于加拿大[33-34]、西班牙[35]、美國[36]等國家殘疾兒童青少年身體活動的測量與評價。

使用問卷測量身體活動較為經濟、便捷[37]，適合大樣本研究使用。然而對于測量兒童青少年，特別是殘疾兒童青少年身體活動，問卷、自我報告等主觀性測量方法有缺陷。比如，兒童青少年通常會有短暫而密集的身體活動，但有可能因回憶不清晰而導致反映于問卷結果中的數據不準確[38]。另外，兒童青少年特別是殘疾兒童青少年，其認知程度還不成熟[39]，也有可能因不能完全理解問卷題目而造成填答偏差。隨著國際與國內身體活動相關研究不斷推進，身體活動測量方法也在不斷地演進和改善。例如在目前最新研究中，研究者開始使用全球定位系統(Global Position System， GPS)和加速度計結合的GPS 數據記錄器來收集、追蹤和觀測研究對象身體活動頻率、持續(xù)時間和在不同空間類型的分布特征[40]。這項技術也被用于殘疾人運動或身體活動的研究中，其有效性也得到了驗證[41]。每種測量方法都有各自的優(yōu)缺點，采取何種方式方法取決于研究目的、實驗設計、經費、樣本量及受試者的年齡等因素[10，28]。在進行殘疾兒童青少年身體活動測量時，還應考慮受試者殘疾類型和殘疾程度來選用科學、恰當的測量方法。當然，在研究條件允許時應盡可能使用信度和效度都較高的客觀性測試方法如加速度計來測量殘疾兒童青少年的身體活動水平[42]。

2 殘疾兒童青少年身體活動水平和行為模式

近年來，國外學者們對不同殘疾類型兒童青少年(如肢體殘疾、智力殘疾、視力障礙、聽力障礙、言語障礙和多重殘疾等)的身體活動水平進行測量。世界各大學或研究機構最新研究結果均表明，殘疾兒童青少年的身體活動嚴重不足，未能達到世界衛(wèi)生組織兒童青少年身體活動標準，即每天MVPA 累計應至少60 min[9]，而且其身體活動水平明顯低于同齡健全兒童青少年，腦癱肢體殘疾兒童青少年的日常性身體活動水平較健全兒童青少年少13%～53%。Queralt 等[44]利用計步器測量西班牙瓦倫西亞城市一所特殊學校里36 名智力殘疾青少年上學日(包括體育課、課間休息和放學后)和周末日的身體活動水平，結果顯示智力殘疾青少年在一堂60 min 體育課上的平均步數為1 839 步，遠低于一堂30 min 體育課就應達到2 000 步的建議標準[45]。

最近幾年，國外研究不再局限于對殘疾兒童青少年身體活動總量的描述，而開始關注其身體活動具體行為模式，即不同身體活動類型持續(xù)時間和強度。例如，Downs 等[46]利用加速度計測量了英國西北地區(qū)中小學32 名智力殘疾兒童青少年的日常性身體活動模式和久坐時間，發(fā)現其VPA 僅為49.4 min/d，而總久坐時間則達到了410.8 min/d；且大多數智力殘疾兒童青少年集中進行一次身體活動的時間都少于15 s，集中進行身體活動的次數隨著強度和持續(xù)時間的增加而減少。Sit 等[20]用加速度計測量了中國香港13 所特殊學校259 名多種殘疾類型兒童青少年上學日體育課、課間休息和午飯時段MVPA 和久坐時間，結果顯示，殘疾兒童青少年在學校里的久坐時間達到了289 min/d，占逗留學校時間的70%；而總MVPA 僅為17 min/d，其中在學校3 個不同時間段的MVPA 為體育課7 min，課間休息3 min 和午飯時間2.9 min。Lobenius-Palmér等[47]用加速度計測量和比較了瑞典厄勒布魯市102 名7～20 歲多種殘疾兒童青少年和800 名8～16 歲健全兒童青少年日常性身體活動模式，結果顯示，殘疾兒童青少年的日常平均身體活動水平、LPA 和MVPA 水平都明顯低于健全兒童青少年；其中自閉癥和聽障兒童青少年的身體活動水平最低，且殘疾兒童青少年久坐時間都遠高于健全兒童青少年。

3 殘疾兒童青少年身體活動影響因素

影響殘疾兒童青少年身體活動的因素是復雜的、多方面和多層次的[48]，近年來國外學者在研究中嘗試運用不同理論模型來尋找和解釋殘疾兒童青少年身體活動影響因素。常見理論框架包括ICF[32]、生態(tài)系統模型(Bioecological Model)[49]、家庭系統理論(Family System Theory)[50]和自我概念(The Self-concept)[51]等。按照ICF對殘疾人活動與參與影響因素的結構，本研究將目前殘疾兒童青少年身體活動影響因素分為個體(如人口統計學因素和自身殘疾類型、身體結構與功能和心理因素等)和背景(如學校、家庭因素等)兩大類。

3.1 個體因素

調查人口統計學因素(如年齡、性別、家庭收入、兄弟姐妹數、所處城鄉(xiāng)等)與殘疾兒童青少年身體活動水平之間關系常見于近年來的研究中[48]。年齡作為基本信息之一最為常見，但研究結果并不一致。例如，針對肢體殘疾兒童青少年，Law 等[52]對加拿大安大略省6～8、9～11 和12～14 歲3 個年齡段肢體殘疾兒童青少年身體活動的研究顯示，12 歲以上殘疾青少年的身體活動水平遠低于總體身體活動水平均值，研究認為這種差異可能是由于年齡較大的殘疾青少年較少參加休閑體育。而Zwier[3]等對荷蘭5～7 歲腦癱肢體殘疾兒童身體活動的研究則顯示，年齡越小的殘疾兒童身體活動越少。其他人口統計學因素如性別、家庭收入、家里兄弟姐妹數和家庭所處地區(qū)，多項研究結果顯示與殘疾兒童青少年身體活動水平無關[3，35，52]。

殘疾兒童青少年自身殘疾類型與身體活動水平有關[48]。比如，Sit 等[20]研究表明，重度智力殘疾兒童青少年身體活動水平低于其他殘疾類型兒童青少年身體活動水平。此外，同一殘疾類型的不同診斷類別殘疾兒童青少年身體活動研究結果也不盡相同。例如，Longmuir 等[53]在研究中得出，診斷為頭部損傷和脊柱裂的肢體殘疾兒童青少年身體活動水平要高于診斷為腦癱和肌肉萎縮兒童青少年身體活動水平。而Lauruschkus 等[54]對364 名7～17 歲腦癱兒童青少年身體活動水平的調查中指出，伴有癲癇癥狀的兒童青少年身體活動與其他腦癱兒童青少年的身體活動未見差異。

殘疾兒童青少年身體機能(如肌肉力量、身體功能受損程度等)對身體活動水平有影響。例如，針對肢體殘疾兒童青少年，學者們通過測試其粗大運動功能來找出身體機能與身體活動水平之間的關系。Longo 等[35]運用腦癱粗大運動功能分級系統(Gross Motor Function Classification System， GMFCS)測試了西班牙199 名8～18 歲腦癱兒童青少年閑暇時間身體活動水平和其粗大運動功能之間的關系，結果顯示，殘疾兒童青少年運動技能水平在GMFCS 的測試中級別越高，代表其目前的運動能力和受限程度就越高，身體活動水平就會越低。而其他身體機能方面的因素諸如體重指數[3，55]、體脂肪或皮褶厚度[56]、體重/去脂體重[27]、肌肉力量[3，55]、手動能力(只針對腦癱患兒)[54]、有氧代謝能力[57]和運動障礙模式(只針對腦癱患兒)[34]等在各研究中均未顯示與殘疾兒童青少年身體活動相關。

另外，學者們還探討了殘疾兒童青少年身體活動水平與其智力、自我認知、心理和行為等因素之間的關系。智力方面，研究表明殘疾兒童青少年智力低下會消極影響其身體活動水平[58-59]。自我認知方面，研究證實殘疾兒童青少年自我健康狀況評定(包括行為、情緒、社交、身體狀況等)[60]、自我感知運動能力[33]、自我效能[4]與其身體活動水平正相關，而自我生活質量綜合評定[60]、整體自尊[55]和自我感知學習能力、社交能力、身體外貌、動作知覺等與身體活動水平無關[33，55]。心理方面，喜歡體育項目或運動[61]、掌控動機強[62]、個性堅強[58]等因素與其身體活動水平呈正相關，而因殘疾導致的抑郁、挫敗感等繼發(fā)心理健康問題會消極影響殘疾兒童青少年身體活動[63]。行為方面，殘疾兒童青少年日常交流、社交和生活適應能力、親社會行為以及其他行為問題(如情緒癥狀、品行問題、過度活躍、與同學相處問題等)都被證實與其身體活動水平沒有相關關系[33-34，59，61]。

3.2 背景因素

殘疾兒童青少年身體活動水平與社會、家庭背景有著密切關系。研究表明，殘疾兒童青少年在上學日身體活動水平明顯高于周末日身體活動水平[19]。King等[61]和Shikako-Thomas 等[62]的研究發(fā)現，家庭休閑娛樂價值觀和殘疾兒童青少年身體活動水平相關。父母或兄弟姐妹進行身體活動的直觀表率、家庭后勤支持等有利因素則會促進殘疾兒童青少年參與身體活動[58]。其他有利社會因素如加強與同伴的互動交流、生活社區(qū)內可接觸較為豐富的適應體育課程以及具備各類社會支持(如康復服務人員，康體課程)等都會對殘疾兒童青少年參與身體活動有積極影響[58]。

4 啟示

4.1 關注殘疾兒童青少年身心健康，鼓勵國內學者進行不同殘疾類型兒童青少年身體活動概況調研

通過中國期刊網(www.cnki.net)和萬方期刊數據(Wanfang data)，以“殘疾”“障礙”“兒童”“青少年”“身體活動”“體力活動”“體育”和“運動”為關鍵詞，檢索和篩選有關中國殘疾兒童青少年身體活動的文獻資料發(fā)現僅有4 篇研究[4，64-66]。其中3 篇研究調查了殘疾兒童青少年的體育活動參與狀況，1 篇研究調查了某特殊學校120 名聽障和輕、中度智力殘疾青少年的身體活動水平。因此，國內學者和研究機構應給予我國不同殘疾類型兒童青少年身體活動以更多關注。學者們應積極開展我國不同地區(qū)、不同殘疾類型兒童青少年身體活動現狀調查，建立我國殘疾兒童青少年身體活動健康數據。

4.2 使用客觀測量工具，精準反映我國殘疾兒童青少年身體活動水平

身體活動對促進殘疾兒童青少年的身心健康具有重要意義，但選擇的測量工具是否科學有效對于精準反映殘疾兒童青少年身體活動水平，進而準確定位身體活動影響因素至關重要。建議國內學者在測量殘疾兒童青少年身體活動時，應盡量選用客觀、標準化測量工具(如加速度計)以確保測量的準確性、客觀性，以有效規(guī)避主觀性和不確定性。與此同時，應考量測量方法對不同殘疾類型和不同殘疾程度兒童青少年群體的適應性。例如，如選用加速度計進行身體活動水平測量，應根據我國不同殘疾類型兒童青少年的群體特征選擇適當的切點值劃分方案進行身體活動水平評價。

4.3 運用理論或概念框架深層次探討殘疾兒童青少年身體活動影響因素，確保干預手段的科學有效

殘疾兒童青少年身體活動影響因素具有多層次性、多維度性和復雜性等特點，未來研究應高度重視理論框架或概念框架在我國殘疾兒童青少年身體活動研究中的運用。理論框架是一種待驗證假設或試探性理論，運用到具體研究中研究結果會起到對原有理論進行驗證、修正及補充完善的作用。可借鑒目前國際研究中廣泛使用的ICF 模型[32]和生態(tài)系統模型[49]等，來探討我國不同殘疾類型兒童青少年身體活動水平和行為模式，從身體、心理、社會環(huán)境等方面準確定位其身體活動影響因素，進而為政府和各級教育部門更加科學合理地設計、評估和實施促進殘疾兒童青少年身體活動干預方案提供參考依據。