全國醫保聯網異地結算工作中存在的問題及解決方法

文/沈麗貞

一、全國醫保聯網異地結算

醫療保險是國家為了彌補國家居民因病造成的經濟損失，從而制定的一項社會保障制度。居民可以通過用人單位或個人進行醫療保險費用繳納進行投保，一旦發生疾病后，可以通過醫療保險機構進行一定的費用報銷。醫療保險有效地分擔了居民因疾病產生的經濟負擔，已經得到了全國性普及。目前為止，我國醫保還沒有建立全國統籌的制度，而越來越多的居民前往異地就業、退休人員異地安置、符合轉診條件的人員等等，這就導致異地就醫的現象增加。參保人在參保統籌以外的地區進行就醫，對于醫療保險費用的報銷也帶來一定的麻煩，這也推動了全國醫保聯網異地結算的產生。2018年，我國國家醫療保障局正式掛牌成立，開始負責異地就醫包括異地結算網絡平臺管理職能，全國醫保聯網異地結算得到進一步發展。

二、存在的問題

（一）社會保障卡使用率不高

未開通全國醫保聯網異地結算前，異地就醫的患者需先自負全部醫療費用，然后憑住院的相關材料拿回當地報銷，正常情況下需等待10天左右才能領到報銷款。開通結算后，異地就醫的患者可憑社會保障卡在就醫地直接刷卡結算，只需交付自己承擔部分的醫療費，其他的醫療費由醫保中心跟醫院結算，不用患者承擔[1]。這大大減輕了患者的經濟負擔，又減少辦理報銷手續的麻煩。但在實際工作中，仍然有一大部分患者沒有即時刷卡結算，以漳州市縣城為例，在醫療高峰期平均每月僅1千份左右的報銷件。

究其原因，主要有兩點：第一，政策宣傳力度不夠。關于醫保異地結算的政策沒有得到及時的宣傳，許多患者缺乏了解，不知道現在可以直接在異地刷卡結算了；第二，前期社會保障卡發卡工作做得不夠位。由于很多城鄉居民外出務工不在家，銀行發卡工作人員將卡寄放在社區或村部，因多方的原因，最后很多人沒領到卡而需重新制卡。社會保障卡又受到銀行日制卡量的限制，不能滿足群眾需求。

（二）“一站式”醫療救助信息更新不及時

醫療救助對象的確認，牽涉到多個部門，民政、衛健、扶貧辦、殘聯。這些部門與醫保沒有數據共享平臺，平時醫保數據的更新，是根據這些部門報送過來的數據導入醫保網絡[2]。由于報送信息不及時，造成醫療救助對象醫保參保信息更新時效性不足，導致這些醫療救助人員就醫時無法刷卡結算救助部分，需拿回來當地醫保部門手工報銷，給這些醫療救助對象增加了麻煩及經濟負擔。

（三）異地結算網絡平臺不夠完善

異地就醫在進行結算時，經常出現醫療機構結算信息多次傳送到醫保端。例如，一名患者在異地就醫后進行結算時，醫院端的一條結算數據傳送至醫保端時，由于網絡運行速度慢、穩定性差等原因，醫保端沒有及時回復醫院端傳送成功，導致醫院收費操作員誤以為傳送不成功，再次傳送數據，這樣就造成醫院與醫保兩邊的數據不一致，虛增了醫保統籌基金支出。如果是城鎮職工的話還會虛增患者的個人賬戶支出[3]。傳輸數據的錯誤不僅增加財務人員的對賬難度，而且在處理異地患者個人賬戶的程序上也比較繁瑣，也給工作帶來損失。

（四）操作人員缺乏醫保政策業務培訓

由于醫療機構收費操作人員對醫保政策業務、操作流程不熟悉，導致結算數據出錯。例如一名異地患者出院結算時，醫院收費操作人員未按照標準流程操作，就傳送數據到醫保端，造成醫院與醫保在同一時段結算數據不一致。醫保政策業務不熟悉，對于可以刷卡結算的業務不給予刷卡結算，不可以刷卡結算的給予刷卡結算，增加了患者的麻煩。

（五）缺乏異地結算工作協調機制

異地結算中經常出現多傳輸數據，需采取措施糾正錯賬，由于沒有一個信息溝通的平臺，在糾錯的過程中，各級醫療經辦機構經常不知道要找誰處理，沒有專門負責的部門出來組織協調工作，造成錯賬一直掛賬，虛增了統籌基金、個人賬戶支出，影響到患者的個人利益和整體工作效率[4]。

（六）異地費用稽核不到位

稽核人才匱乏，稽核力度不大，除省市一級的醫療經辦機構有開展異地費用稽核工作外，縣一級醫療經辦機構對異地費用沒有進行稽核，這存在很大的隱患，容易產生漏洞，影響基金的安全運行。特別是在進行異地轉診病人時候，稽核問題更為明顯。由于患者異地轉診大部分是由醫療較落后地區向醫療發達地區轉診，導致醫保部門難以實時監測到參保人的真實就醫情況，也就難以了解異地就診費用的合理性。這就導致了部門醫療機構和患者利用管理上的漏洞，進行最大化比例報銷等等不當行為。

三、改進措施

（一）用醫保電子憑證替代社會保障卡

醫保電子憑證是由國家醫療保障信息平臺統一簽發，基于醫保基礎信息庫為全體參保人員生成的醫保身份識別電子介質。參保人可通過電子憑證享受各類在線醫療保障服務，包括醫保業務辦理、賬戶查詢、就診、和購藥支付等。自2020年3月16日起，醫保電子憑證已在全國全面開通，每個人只要申領了醫保電子憑證，帶著手機就可以去就醫、購藥，即使沒帶手機也可以通過“刷臉”、刷身份證等方式結算和辦理醫保業務。

醫保電子憑證比社會保障卡使用起來更加方便快捷、更加安全，醫保電子憑證由國家醫保信息平臺統一生產，具有全國統一性的標準，可跨地區使用，因此可以逐步用醫保電子憑證代替社會保障卡。醫院、藥店、醫保經辦機構應做好醫保電子憑證使用的宣傳工作，大力普及，并由專人負責解決使用過程中出現的問題。

（二）建設數據共享平臺，解決數據更新速度慢的問題

全國醫保要實現聯網異地結算，首先就離不開數據的共享和數據安全問題。實現醫保信息系統的集中建設，確保信息在平臺中可以實現共享是當前醫保系統改革急需解決的問題。民政、衛健、扶貧辦、殘聯等部門均與醫保結算有業務上交涉，但信息系統確實相互獨立，這不僅造成資源浪費和重復建設，而且影響醫保異地結算的時效性和成功率[5]。加強民政、衛健、扶貧辦、殘聯各相關部門對醫保數據共享平臺的聯網建設。相關部門還應實時對救助對象身份的及時確認，并對信息要及時錄入更新，是解決異地就醫無法刷卡結算醫療救助費用的數據保障。

（三）完善醫保信息化網絡平臺的建設

要充分認識到醫保信息化網絡平臺的重要性，把全國異地聯網結算平臺建設成一個高效、平穩的結算平臺。要重視硬件設備的改造，加強對網絡管理和系統的維護，通過對醫保系統建設進行統一和規范，尤其是對醫保就醫流程、數據標準和接口建設，醫保基礎代碼等進行統一，消除不同區區域和不同部門之間的數據壁壘，以確保數據醫保信息系統的運行。相關部門還應對軟件進行全國性的統籌優化，進行更加精細的頂層設計。網絡管理部門要及時響應結算過程中出現的網絡故障，解決網絡傳輸的問題，使系統的運行達到最佳性能。重視技術服務的同時加強與各部門的業務溝通，加大對業務流程的監管。

（四）加強對收費操作人員的醫保政策業務培訓

對收費操作人員進行醫保政策業務培訓，確保醫保聯網結算工作順利進行，由于目前全國聯網結算只開通住院結算，其他的業務還未開通，收費結算要分清，防止結算錯誤。加強對操作流程的培訓，熟練使用操作系統，提高聯網結算速度。

（五）建立工作協調機制，解決異地聯網結算中出現的問題

相關部門應遵循全國醫保聯網相關政策，切實建立省與省之間、省內各地區之間的信息交流平臺，便于各地醫保經辦機構之間的聯系。建立工作協調機制，制定科學、規范的結算工作流程，加強各業務部門之間的溝通、協作，及時解決結算過程中出現的問題。

（六）培養稽核優秀人才，加強異地就醫費用的稽核工作

要增加稽核人員，加強對稽核人員的政策業務培訓，提升稽核人員的稽核水平，打造一支高素質高水平的優秀稽核隊伍，提升醫保的稽核管理水平。將異地就醫費用納入就醫地的日常稽核工作中，加大稽核力度，不讓異地就醫費用稽核成為盲區，保障基金的安全運行。

四、結語

解決現有醫保制度下醫保聯網異地結算存在的突出問題，是推進我國醫保改革的關鍵。全國醫保聯網異地結算工作的實施，有利于解決異地就醫報銷難的問題。各地應總結經驗，為進一步實行普通門診和特殊門診全國聯網異地結算打好基礎，讓群眾享受高質量的醫療保障。