高位結扎聯合氰基丙烯酸酯封閉治療對大隱靜脈曲張患者血清D-二聚體、C反應蛋白表達及VCSS評分的影響*

周辰光，范立壯，劉 松，王曉昆，苑東娜

河北省保定市第二醫院血管外科 (保定071000)

大隱靜脈曲張是常見血管外科疾病，現行療法多樣，有組織膠栓塞、外科手術等，均能取得確切治療效果[1-2]。高位結扎是公認大隱靜脈曲張治療的標準手段，但有研究指出，高位結扎實施過程中伴有一系列創傷性舉措，易引起并發癥，增加深靜脈血栓形成，不利于肢體功能良好恢復[3]。隨著高位結扎治療大隱靜脈曲張增多，有學者提出，氰基丙烯酸酯封閉能輔助高位結扎治療大隱靜脈曲張，在降低深靜脈血栓形成、良好恢復肢體功能等方面優勢突出[4]。基于此，本研究采取高位結扎聯合氰基丙烯酸酯封閉治療大隱靜脈曲張患者32例，現將結果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性收集大隱靜脈曲張患者61例(73條患肢)，依據手術方案不同分為對照組29例與研究組32例，對照組男11例，女18例，年齡31～69歲，平均年齡(53.19±7.73)歲，其中左下肢大隱靜脈曲張共15例，右下肢大隱靜脈曲張共9例，雙下肢大隱靜脈曲張共5例；研究組男12例，女20例，年齡30～70歲，平均年齡(53.14±7.69)歲，其中左下肢大隱靜脈曲張共16例，右下肢大隱靜脈曲張共9例，雙下肢大隱靜脈曲張共7例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已通過醫院倫理委員會審批。病例納入標準：①均診斷為單純大隱靜脈曲張；②下肢深靜脈通暢，并未形成血栓；③患者知情本次研究且已簽署同意書。排除標準：①多臟器功能障礙；②患有血液疾病；③患有精神疾病；④妊娠期、哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 對照組行高位結扎治療，具體實施：①患者平臥于數字減影血管造影X線機床上，碘伏常規消毒患肢、鋪巾；②穿刺位置選擇患側踝關節處大隱靜脈，規范置入4F動脈短鞘，同時，需準確置入微導絲、4F取栓導管，兩者相互配合，選擇入股總靜脈，撤出導絲，同時造影，可顯示股總靜脈、大隱靜脈、股深靜脈、股淺靜脈；③找到隱股靜脈連接處，行利多卡因行局麻處理，作切口(切口大小4 mm，切口位置選擇隱靜脈與股總靜脈夾角外側處)，行皮下分離，此項操作需借助血管鉗完成，同步進行透視，提前準備好有2-0 Prolene線的雙尖縫合針，于切口處進針，于大隱靜脈內部上方處出針，觀察到針體完全跨過大隱靜脈、針尖位于大隱靜脈上的皮下組織內，反向回縫，到大隱靜脈淺面后，從切口出針，如此重復1次，于隱股連接處環繞大隱靜脈2周，以上步驟完成后收緊縫線，語言提示患者深吸氣后屏氣、用力呼氣10 s，同時造影，保證股總靜脈暢通；④撤導管，保證撤退至隱股靜脈連接處下方，同時造影，保證大隱靜脈完全被阻斷。

2.2 研究組行高位結扎聯合氰基丙烯酸酯封閉治療，其中高位結扎同對照組一致，在此基礎上行氰基丙烯酸正丁酯封閉治療，具體實施：①按1∶1比例配伍氯化鈉溶液+造影劑，取0.5 ml注入氣囊內；②撤微導絲，經導絲腔注入適量葡萄糖溶液，完全沖洗管腔；③撤導管的同時勻速注入氰基丙烯酸酯組織膠，注入量2 ml左右。

2.3 術后處理：①彈力繃帶加壓、包扎，患肢抬高20°左右；②切口敷料更換；③予以抗生素干預1～2 d；④視情況予以止痛藥物；⑤鼓勵患者早期下床活動。

3 觀察指標 ①血清D-二聚體、C反應蛋白表達水平：分別于術前、術后7 d檢測兩組患者血清D-二聚體、C反應蛋白表達水平。②靜脈臨床嚴重程度評分表(Venous Clinical Severity Score，VCSS)[5]評分：VCSS評分范圍0～30分，患者得分越接近0分，表明病情狀況越佳，分別于術前、術后1個月評定。③血液流變學指標：血液流變學指標選擇纖維蛋白原、血漿黏度、紅細胞壓積，用血凝分析儀(生產廠家：深圳邁瑞，型號：C2000-4型)檢測上述指標，分別于術前、術后7 d檢測。④深靜脈血栓形成發生率：比較兩組術后7 d深靜脈血栓形成的發生率。

結 果

1 兩組血清D-二聚體、C反應蛋白表達水平比較 術前兩組血清D-二聚體、C反應蛋白表達水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d對照組血清D-二聚體高于術前(P<0.05)，術后7 d兩組血清C反應蛋白表達水平均低于術前(P<0.05)，且術后7 d研究組血清D-二聚體、C反應蛋白表達水平均低于對照組(P<0.05)。見表1。

2 兩組VCSS評分比較 術前兩組VCSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月兩組VCSS評分均低于術前(P<0.05)，且術后1個月研究組VCSS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組血清D-二聚體、C反應蛋白表達水平比較

3 兩組血液流變學指標比較 術前兩組纖維蛋白原、血漿黏度、紅細胞壓積比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d兩組纖維蛋白原、血漿黏度、紅細胞壓積均高于術前(P<0.05)，且術后7 d研究組纖維蛋白原、血漿黏度、紅細胞壓積均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組VCSS評分比較(分)

表3 兩組血液流變學指標比較

4 兩組深靜脈血栓形成發生率比較 術后7 d對照組3例出現深靜脈血栓形成，發生率10.34%，研究組0例，兩組深靜脈血栓形成發生率比較，差異無統計學意義(χ2=3.482，P=0.062)。

討 論

大隱靜脈位于淺筋膜內，其周圍組織較為寬松，處于缺乏約束狀態，一旦出現靜脈功能喪失，必然導致靜脈血瘀滯，停留在血管內，隨著時間延長，通常情況下會伴隨多樣化癥狀表現，常見癥狀有下肢腫脹、潰瘍、疼痛等[6-7]。目前大隱靜脈曲張治療方法多樣，如何選擇兼具安全性、有效性的治療方案就顯得尤為重要[8-9]。高位結扎仍是大隱靜脈曲張治療的標準手段，其突出優勢體現在徹底解決了大隱靜脈主干反流情況，通過完全去除功能不全的靜脈來實現治療目的，術后復發風險較低，但是，在實際應用中需特別注意的是，傳統外科手術創傷性巨大，治療結束后患者普遍需要經歷長久的恢復階段，加之并發癥發生率高，疼痛感尤為劇烈，活動受限情況普遍存在，隨著對微創療法的關注不斷增加，目前已發展出腔內熱切除、腔內化學切除等許多微創療法[10]。國外已有研究采取氰基丙烯酸酯封閉輔助高位結扎治療大隱靜脈曲張，療效不錯。本研究中將高位結扎與氰基丙烯酸酯封閉聯合治療大隱靜脈曲張，主要借助α-氰基丙烯酸酯的膠粘性質，實現對主干的膠粘性栓塞，對高位結扎治療大隱靜脈曲張能產生一定輔助效果[11]。有研究報道，有機胺是生物體內蛋白質重要成分，其同樣是α-氰基丙烯酸酯單體聚合的催化劑，即使處于常溫環境中，同樣能發生改變，在短時間內固化(據悉固化時間通常2～6 s)，涂布氰基丙烯酸酯的組織均能實現有效粘合，尤為適用于臟器、血管等[12]。正是由于α-氰基丙烯酸酯的膠粘性質，若操作不當，易引起深靜脈誤栓，同時聯合高位結扎，則能有效避免氰基丙烯酸酯膠粘劑滲透隱股連接部，控制好注入量、注入速度，能防止其進入深靜脈。雖然氰基丙烯酸酯封閉適用于治療大隱靜脈曲張，但是其安全性問題、給藥劑量尚未形成定論，尚待進一步研究、分析。

依據D-二聚體、C反應蛋白檢測結果，能為病情控制效果評價、炎癥反應劇烈程度鑒別提供依據，由于高位結扎具有創傷性，用其治療大隱靜脈曲張，必然引起生理創傷、心理應激，顯著性增加機體免疫抑制程度，加劇炎癥程度，伴隨血清D-二聚體、C反應蛋白表達水平明顯異常。同時聯合高位結扎與氰基丙烯酸酯封閉，有助于重建機體炎癥細胞因子動態平衡，增強細胞內皮功能，削減炎性反應程度。本研究結果顯示：術后7 d研究組血清D-二聚體、C反應蛋白表達水平均低于對照組。提示，采取高位結扎聯合氰基丙烯酸酯封閉治療大隱靜脈曲張，能調節血清D-二聚體、C反應蛋白表達水平。原因可能為，同時聯合高位結扎與氰基丙烯酸酯封閉，有助于重建機體炎癥細胞因子動態平衡，增強細胞內皮功能，削減炎性反應程度。VCSS評分最初由Rutherford 等提出，是目前最常用的評分系統，能較為客觀、真實反映出患者罹患慢性靜脈疾病嚴重程度，其評價內容涉及10個方面，包括疼痛、水腫、潰瘍范圍、炎癥反應程度等。黃陳海等[13]對比了射頻消融與生物膠栓塞治療大隱靜脈曲張的臨床療效，研究結果表明生物膠栓塞適用于治療大隱靜脈曲張，術后6個月、術后1年VCSS評分均顯著低于術前。本研究用VCSS評分系統對大隱靜脈曲張進行客觀評價，結果顯示：術后1個月研究組VCSS評分低于對照組。提示，采取高位結扎聯合氰基丙烯酸酯封閉治療大隱靜脈曲張，能有效控制病情。相關研究[14]發現，血液流變學改變與大隱靜脈曲張發生、進展均有關聯，血液流變學可作為判定大隱靜脈曲張病情嚴重程度的輔助性指標，血液流動性越好，則血栓形成風險越低，大隱靜脈曲張病情控制效果越佳。雷勇等[15]發現高位結扎剝脫術會引起大隱靜脈曲張患者的血液流變學參數異常改變，影響頗大。本研究結果顯示：術后7 d研究組纖維蛋白原、血漿黏度、紅細胞壓積均低于對照組。提示，采取高位結扎聯合氰基丙烯酸酯封閉治療大隱靜脈曲張，對改善血液流變學能產生積極影響。分析認為，氰基丙烯酸酯封閉治療有利于血管吻合、減少出血，用其對大隱靜脈曲張進行栓塞，能明顯減少高位結扎對周圍正常組織的損傷，預防高位結扎實施過程中引起的交通支、側支血管斷裂出血，對機體血液循環的不利影響相對輕微。另外，本研究結果還顯示：兩組術后深靜脈血栓形成發生率比較，差異無統計學意義。提示，采取高位結扎聯合氰基丙烯酸酯封閉治療大隱靜脈曲張，能減少深靜脈血栓形成，降低深靜脈血栓形成的發生風險。原因在于，僅行高位結扎，對機體血液循環的不利影響更明顯，致使機體呈血液高凝狀態，故深靜脈血栓形成發生風險更高。

綜上所述，采取高位結扎聯合氰基丙烯酸酯封閉治療大隱靜脈曲張，能調節患者術后血清D-二聚體、C反應蛋白表達水平及血液流變學指標，有效控制病情，且能預防深靜脈血栓形成。由于納入病例數量少(僅有61例)，并且未行高位結扎與氰基丙烯酸酯封閉聯合治療的安全性觀察、遠期療效觀察，故尚需納入更多病例，進行高位結扎與氰基丙烯酸酯封閉聯合治療的安全性評價，隨訪其遠期療效。