鞘內注射萬古霉素治療顱內感染療效及安全性研究

陳燕偉，張 蕊

空軍軍醫大學西京醫院(西安710032)

隨著近年來交通事業與建筑事業的快速發展，因車禍以及高空墜落所致重型顱腦損傷的病例數呈逐年上升趨勢[1-2]。重型顱腦損傷的典型特征是發病通常無征兆，在損傷后病情嚴重并且患者預后也較差，這樣使得患者極容易出現一系列的并發癥，其中顱內感染就屬于常見并且對患者影響明顯的并發癥類型。重型顱腦損傷所致顱內感染與顱腦損傷后感染細菌、病毒、支原體等病原有關，針對這一疾病需要給予患者及時的治療，控制病情及盡可能的保證患者生命安全[3]。在對顱內感染的治療上主要是采取抗菌藥物來控制感染，在既往的抗菌藥物使用上通常是采取靜脈滴注的用藥方式，而大量的臨床實踐表明常規靜脈滴注用藥療效欠佳。鞘內注射因具有用法簡單及效果滿意等優點，可使抗菌藥物迅速起效，并提高局部藥物濃度，發揮良好的抗感染效果[4]。本研究選取因重型顱腦損傷所致顱內感染的患者，通過鞘內注射抗菌藥物治療，以探討顱內感染患者鞘內注射抗菌藥物治療的療效及對腦脊液蛋白水平的影響，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2019年1月至2020年3月收治的81例重型顱腦損傷所致顱內感染患者為研究對象，采用隨機數字表法分成兩組：觀察組41例，男25例，女16例；年齡20～66歲，平均(45.2±1.3)歲；顱內損傷原因：交通事故致傷16例，高處墜落致傷15例，重物擊打致傷8例，其他因素致傷2例。對照組40例，男23例，女17例；年齡21～66歲，平均(44.9±1.2)歲；損傷原因：交通事故致傷15例，高處墜落致傷15例，重物擊打致傷7例，其他因素致傷3例。兩組基線資料組間對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：①顱腦損傷后出現昏迷，格拉斯哥昏迷評分(GCS)小于8分；腦脊液細菌培養陽性，白細胞計數大于10.0×109/L，蛋白水平大于0.45 g/L[5];②經藥敏試驗證實患者均對研究所用抗菌藥物無耐藥性，用藥指征明顯;③患者家屬均知曉研究目的，并且簽署知情同意書，本次研究也經過醫學倫理委員會批準。排除標準：①合并呼吸系統疾病的患者;②合并嚴重的心、肝、腎等器質性疾病的患者;③因存在糖尿病史而引起感染者;④經系統檢查顯示合并惡性腫瘤的患者。

2 治療方法 經腦脊液細菌培養及藥敏試驗，對本次研究的患者均應用注射用鹽酸萬古霉素(希臘VIANEX S.A，藥物注冊證號H20140174，規格500 mg/瓶)治療。對照組采取常規靜脈滴注，將500 mg萬古霉素混合2～3 mg的地塞米松(國藥準字H41020035)進行靜脈滴注，1次/d，以7 d為1個療程，共計2個療程。觀察組則是采取鞘內注射的抗菌藥物給藥方式，將5 mg萬古霉素混合2～3 mg的地塞米松注入蛛網膜下腔。具體方法為：嚴格遵循無菌操作規范予以患者行腰椎穿刺，穿刺針置入蛛網膜下腔部位，順利完成穿刺后連接測壓管，通過測壓管對腦脊液中的壓力進行準確的記錄，然后緩慢的放出腦脊液，收集2～4 ml腦脊液到無菌試管中，即刻將試管送至實驗室檢查，做生化檢查、細菌培養以及藥敏試驗，待放出一定量腦脊液后應用生理鹽水進行反復的沖洗，期間注入適量置換液，待腦脊液澄清以及腦脊液的壓力降至100 mmH2O就可將萬古霉素與地塞米松以滿速方式注入椎管，待完全注入藥物可將穿刺針拔出。結束后拔出針芯、套管針，對穿刺點應用碘伏進行消毒處理，穿刺部位也可覆蓋無菌的紗布。以7 d為1個療程，共計2個療程。

3 觀察指標 ①兩組癥狀緩解及住院時間：主要統計兩組體溫恢復正常時間、頭痛消失時間、腦脊液白蛋白恢復正常時間、住院時間。②比較兩組患者治療效果。顯效：患者體溫恢復正常，感染癥狀消失，經血常規檢查白細胞水平恢復正常，腦脊液細菌培養結果為陰性，未見細菌生長情況；有效：體溫降低并趨于正常，腦脊液細菌培養72 d后逐漸轉陰，無細菌生長或者少許細菌生長；無效：治療效果未達到有效的療效標準。總有效率=(顯效+有效)/總數×100%。③治療前與治療72 h后，均抽取2 ml腦脊液，采取全自動血液分析儀測定兩組腦脊液白蛋白水平；抽取靜脈血液，采取全自動血液分析儀測定白細胞計數水平。④統計在治療期間兩組患者不良反應發生情況。

結 果

1 兩組癥狀緩解及住院時間比較 在各項癥狀的緩解與住院時間上均是觀察組比對照組短(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者癥狀緩解時間、住院時間比較(d)

2 兩組治療效果比較 兩組患者治療總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[例(%)]

3 兩組白蛋白、白細胞計數水平比較 治療后兩組患者在腦脊液白蛋白指標水平與血清白細胞計數水平上均較治療前降低，治療前后比較差異具有統計學意義(P<0.05)；而治療前后兩組在各指標水平上比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

4 兩組不良反應發生情況比較 觀察組治療期間不良反應總發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后腦脊液白蛋白水平與血清白細胞計數水平變化比較

表4 兩組治療期間不良反應發生情況比較[例(%)]

討 論

顱內感染屬于中樞神經系統一種嚴重的疾病，主要因細菌、病毒、支原體、霉菌等進入顱內，經血液循環并經血腦屏障，入侵中樞神經系統引起一系列的癥狀，包括腦炎、腦膜炎及腦膿腫[6-9]。顱內感染多表現為發熱、頭痛、嗜睡等，嚴重可引起腦部多實質區感染，甚至還有可能出現腦干感染，危及患者生命。因此，對于顱內感染伴重型顱腦損傷患者，常常會危及生命，需要明確感染后及時進行治療，保障患者生命健康[10]。

在對顱內感染的治療上，主要是采取抗菌藥物治療的方式。目前隨著醫藥產業的快速發展，大量易透過血腦屏障抗生素的出現就為疾病的治療提供良好基礎[11]。在抗菌藥物治療顱內感染上，在藥物的使用上首選靜脈滴注這一用藥方式，然而受諸多因素的影響，靜脈滴注抗菌藥物的癥狀緩解時間往往比較長，并且給藥后常發現患者容易出現諸多不良反應，這樣經常使得治療效果不佳[12]。目前隨著抗菌藥物使用頻率的增加，諸多用藥方式也被應用到臨床中，其中鞘內給藥就是治療顱內感染的一種有效手段，采取該方式可以更快的發揮抗菌藥物的效果，加快患者癥狀的緩解，且治療效果也同常規靜脈滴注用藥方式相當[13]。本次研究結果顯示，在患者的各種癥狀緩解時間以及總治療時間上，觀察組均明顯比對照組更短，而治療總有效率上兩組無統計學差異，表明鞘內注射抗菌藥物的方式治療顱內感染見效更為迅速。主要經鞘內注射抗菌藥物具有以下幾點優勢：①采取鞘內給予抗菌藥物的方式，與腰椎穿刺一同進行，抗菌藥物無需經過血腦屏障，可以直接進入到蛛網膜下腔，這樣可在短時間內發揮良好療效；②鞘內注射抗菌藥物的時候，使用無菌生理鹽水對蛛網膜下腔進行反復的沖洗，這樣便于稀釋黏稠腦脊液，促進腦脊液引流，使得腦脊液中細菌、壞死腦組織清除干凈，這樣能減輕顱內感染；③經鞘內注射的方式應用抗菌藥物，藥物能迅速在蛛網膜下腔彌散，這樣可發揮顯著的抗菌效果[14]。

本次研究中觀察兩組患者治療前后血清白細胞計數與腦脊液白蛋白水平變化，結果顯示在治療后各指標均較治療前降低，但是兩組治療前后比較無統計學差異，這表明鞘內注射與靜脈注射抗菌藥的方式均具有良好的用藥效果。在研究中也觀察了用藥后兩組患者不良反應的發生情況，結果顯示觀察組在總的不良反應發生率上明顯低于對照組，這表明鞘內注射抗菌藥物具有更高的安全性，分析原因是因為鞘內注射抗菌藥物不需要通過血腦屏障，且進入到腦脊液局部的抗菌藥物濃度比較高，這樣給予較靜脈滴注藥物更少的劑量就能達到良好的效果，減少劑量能降低患者治療期間不良反應的發生率，使得用藥更加安全。

但是需要注意的是，經鞘內注射抗菌藥物治療顱內感染也存在一些弊端或者可能引起感染的問題，需要特別注意相關用藥操作及處理，具體總結如下：①在經鞘內注射給予抗菌藥物的時候，進行腰椎穿刺時經多次的生理鹽水沖洗，需要確保置換液的用量較引流量少，且每天也均可依據患者病情做2次以內的腰椎穿刺，穿刺次數不可超過2次，在進行穿刺操作的時候需要特別注意做好無菌操作，這樣主要避免發生再次感染的問題[15]。②鞘內注射的給藥方式需要多次進行腰蛛網膜下腔穿刺，這樣使得整個操作繁瑣，容易增加患者的痛苦以及增加二次感染概率，所以在實際給藥的時候也可通過將鞘內注射同靜脈滴注的方式聯合，這樣在促進癥狀緩解的同時降低單純靜脈滴注給藥所致不良反應的發生，讓醫護人員能更好的接受，同時也縮短總的治療時間[16]。

綜上所述，針對因重型顱腦傷引起的顱內感染患者，采取鞘內注射抗菌藥物的方式取得了良好的治療效果，促進患者感染癥狀的緩解，同時也能減少用藥劑量，降低治療期間患者不良反應發生率，因此值得推廣使用。