鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療中重度變應(yīng)性鼻炎療效研究*

陳 鵬，鄭國(guó)璽

1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安710003)；2.西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)(西安710004)

變應(yīng)性鼻炎是當(dāng)機(jī)體接觸變應(yīng)原后，IgE介導(dǎo)鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病，是全球性健康問(wèn)題，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率在10%～20%，國(guó)內(nèi)缺乏全國(guó)性流行病學(xué)觀察數(shù)據(jù)，部分城市調(diào)查顯示在5%～10%。變應(yīng)性鼻炎損害患者生活質(zhì)量，影響工作、學(xué)習(xí)，影響睡眠，還可誘發(fā)過(guò)敏性結(jié)膜炎，滲出性中耳炎、鼻竇炎、鼻息肉，哮喘等[1-2]。大部分變應(yīng)性鼻炎經(jīng)過(guò)科學(xué)規(guī)范治療，病情能得到控制，但是仍有部分患者效果欠佳，病情反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)是治療變應(yīng)性鼻炎的外科方法，有報(bào)道其取得了較好的效果[3]。我們將其與藥物用于中重度變應(yīng)性鼻炎的治療，比較療效，以期為臨床提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2019年12月在西安市第四醫(yī)院就診的中重度變應(yīng)性鼻炎患者100例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，符合中重度變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，持續(xù)性發(fā)作，變應(yīng)原檢查包括塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物皮毛等；經(jīng)過(guò)規(guī)范治療，效果欠佳，影響患者生活及學(xué)習(xí)；患者對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)差，不能耐受手術(shù)；對(duì)治療藥物過(guò)敏，合并心肝腎等重要臟器功能障礙，合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病；患者有精神系統(tǒng)疾病病史。兩組患者性別、平均年齡等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者性別、年齡等基線資料比較

2 治療方法

2.1 對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療，應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服抗組胺藥：①丙酸氟替卡松鼻噴劑每日一次，每個(gè)鼻孔兩噴；②富馬酸盧帕他定片10 mg口服，1次/d；③海鹽水鼻腔沖洗每日兩次。療程1個(gè)月后停藥，癥狀復(fù)發(fā)者，可繼續(xù)藥物治療。

2.2 試驗(yàn)組采用鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合常規(guī)藥物治療：常規(guī)插管全麻下手術(shù)，麻醉成功后，用浸有腎上腺素鹽水的棉片收縮鼻腔黏膜，鼻內(nèi)鏡下，在中鼻甲附著處尾部前0.5 cm處，做縱行切口，切開(kāi)中鼻道黏膜，至骨面，剝離子沿腭骨垂直板向后方分離黏膜，暴露腭骨的篩嵴，其后上方即為蝶腭孔，Karrison咬骨鉗咬除篩嵴后即可暴露從蝶腭孔分出的神經(jīng)血管，辨認(rèn)鼻后神經(jīng)分支及伴行動(dòng)脈，單極電刀切斷血管神經(jīng)束，直至暴露蝶腭孔周?chē)墓敲妫韬算Q去除腭骨的蝶突后暴露腭鞘管，切斷其內(nèi)的腭鞘動(dòng)脈及腭鞘神經(jīng)，將其斷端向外上方分離即可暴露翼管神經(jīng)，此時(shí)表明鼻后神經(jīng)已完全切斷，術(shù)腔充分止血后復(fù)位黏膜，術(shù)后填塞膨脹海綿，2～3 d后取出海綿。術(shù)后兩周后開(kāi)始采用對(duì)照組相同的藥物治療方案用藥1個(gè)月。

3 觀察指標(biāo) ①分別于術(shù)前及術(shù)后半年，采用VAS評(píng)分量表[5]對(duì)患者鼻部癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分為無(wú)癥狀，1～3分為輕度，4～7分為中度，8～10分為重度，10分為癥狀最嚴(yán)重。②采用鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(RQLQ)[6]對(duì)患者鼻炎生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)：包括鼻部癥狀、眼部癥狀、非鼻眼癥狀、活動(dòng)限制、睡眠障礙、實(shí)際困難、情感障礙等，共28個(gè)條目，每個(gè)計(jì)分0～6分，以條目均分評(píng)價(jià)。③鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20評(píng)價(jià)[7]癥狀情況：包括鼻部癥狀、相關(guān)癥狀、睡眠障礙、情感結(jié)局，共20個(gè)條目，每條計(jì)分0～4分，總分0～80分。

結(jié) 果

1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 兩組VAS評(píng)分治療后均較治療前下降明顯(P<0.05)，試驗(yàn)組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(分)

2 兩組治療前后RQLQ評(píng)分比較 兩組治療后RQLQ評(píng)分低于治療前(P<0.05)，試驗(yàn)組治療后RQLQ評(píng)分低于較對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前及治療后RQLQ評(píng)分比較(分)

3 兩組治療前后鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20評(píng)分比較 兩組治療后鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20評(píng)分低于治療前(P<0.05)；治療后，試驗(yàn)組鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前及治療后鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20評(píng)分比較(分)

討 論

變應(yīng)性鼻炎主要表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、鼻分泌物亢進(jìn)、鼻黏膜腫脹等，屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病，病變發(fā)生在鼻黏膜。根據(jù)發(fā)病情況可分為常年性變應(yīng)性鼻炎與季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎。前者由一些全年存在的過(guò)敏原引起，例如塵螨、甲醛、職業(yè)過(guò)敏原、寵物、霉菌、食物、飲料、藥物等。季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)為在不同的季節(jié)對(duì)相應(yīng)的過(guò)敏原過(guò)敏，例如樹(shù)木、野草的花粉等。本次納入研究的患者均為常年性變應(yīng)性鼻炎，均對(duì)塵螨過(guò)敏。根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為間歇性與持續(xù)性，間歇性每周發(fā)病時(shí)間4 d及以下，每年4周及以下，持續(xù)性發(fā)作這每周發(fā)作時(shí)間>4 d，并且>4周/年。變應(yīng)性鼻炎屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，機(jī)體接觸致敏原，產(chǎn)生IgE抗體，鼻黏膜表面的介質(zhì)細(xì)胞(肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞)膜結(jié)合，再次接觸變應(yīng)原后，IgE與變應(yīng)原橋連，介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺等主要介質(zhì)[8-9]。組胺導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致鼻黏膜分泌旺盛；導(dǎo)致阻力血管收縮，或容量血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，多形核、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致黏膜水腫；組胺刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢，導(dǎo)致鼻癢、噴嚏。變應(yīng)性鼻炎的藥物治療主要采用鼻用糖皮質(zhì)激素以及抗組胺藥物[10]。鼻用糖皮質(zhì)激素是治療變應(yīng)性鼻炎和非變應(yīng)性鼻炎的一線用藥[11]。糖皮質(zhì)激素進(jìn)入細(xì)胞后，與受體結(jié)合，可降低炎癥分子的表達(dá)，加強(qiáng)抗炎分子、β-腎上腺受體的表達(dá)，抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生、阻止炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，達(dá)到局部抗炎的作用。組胺在變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，抗組胺藥對(duì)抗組胺作用，從而改善癥狀。本研究中，對(duì)照組采用常規(guī)藥物保守治療，每次用藥1個(gè)月，如果癥狀反復(fù)，繼續(xù)用藥，治療后可見(jiàn)患者VAS評(píng)分有所下降，治療后患者生活質(zhì)量得的改善。但是鼻用糖皮質(zhì)激素以及口服抗組胺藥對(duì)于某些中重度變應(yīng)性鼻炎患者效果欠佳。

鼻黏膜有大量腺體、血管，復(fù)雜的神經(jīng)分布，包括感覺(jué)神經(jīng)、嗅神經(jīng)、自主神經(jīng)，對(duì)物理、化學(xué)、機(jī)械刺激快速發(fā)生反應(yīng)，以維持鼻腔防御與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能[12]。鼻腔感覺(jué)神經(jīng)來(lái)自眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)。上頜神經(jīng)發(fā)出分支，經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)，經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔，為鼻后神經(jīng)，再分成外側(cè)支與內(nèi)側(cè)支，分布在鼻中隔、大部分鼻腔外側(cè)壁。在蝶腭神經(jīng)節(jié)內(nèi)，副交感神經(jīng)纖維交換神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維，而交感神經(jīng)纖維不交換神經(jīng)元，隨上頜神經(jīng)鼻后支分布于鼻黏膜[13]。因此從解剖學(xué)上，鼻后神經(jīng)包含蝶腭神經(jīng)節(jié)的翼管神經(jīng)節(jié)后纖維以及上頜神經(jīng)鼻后分支，手術(shù)切斷鼻后神經(jīng)，就切斷了分布至鼻腔的副交感和交感神經(jīng)纖維，以及軀體傳入神經(jīng)纖維，從而降低鼻黏膜的高敏感性的軸突發(fā)射，這是切斷鼻后神經(jīng)治療變應(yīng)性鼻炎的理論基礎(chǔ)。楊文娟等[14]采用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎，12個(gè)月患者總有效率達(dá)到93.75%，顯著高于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的71.88%，兩組VAS評(píng)分均顯著下降，而聯(lián)合鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療的患者下降更顯著。黃賓等[15]采用鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療中重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎，隨訪1年，顯著有效率53.1%，總有效率達(dá)到100%，無(wú)出血、干眼癥等并發(fā)癥發(fā)生。鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷(RQLQ)[16]是評(píng)價(jià)鼻炎患者生活質(zhì)量的重要量表之一，可以反映患者鼻部癥狀、眼部癥狀對(duì)工作生活的影響，例如工作效率下降、注意力難以集中、精力不足、疲倦等行為問(wèn)題，例如需要攜帶面巾紙、需揉鼻、需反復(fù)吸鼻等問(wèn)題，日常活動(dòng)、情感反應(yīng)，包括沮喪、無(wú)奈、煩躁、易怒、因癥狀而感到尷尬等，其涉及的項(xiàng)目較全面。鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)量20條[17]是在31項(xiàng)鼻竇炎結(jié)局量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)而來(lái)，以條目總得分作為嚴(yán)重程度得分，其具有易操作，記分簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。在本次研究中，試驗(yàn)組采用鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療中重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎，結(jié)果顯示，患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，RQLQ評(píng)分、鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20評(píng)分也均顯著低于治療前以及對(duì)照組，提示其能顯著緩解患者癥狀，改善患者生活質(zhì)量。本文不足之處是隨訪時(shí)間較短，希望繼續(xù)隨訪，評(píng)價(jià)兩種治療方法的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療中重度變應(yīng)性鼻炎可有效緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量，是治療中重度持續(xù)發(fā)作變應(yīng)性鼻炎的可靠方法。