靶控輸注丙泊酚與瑞芬太尼對膽囊切除術患者血流動力學和術后認知水平的影響*

莊瑩瑩，屈麗虹,閆 輝

空軍軍醫大學唐都醫院(西安710038)

瑞芬太尼是目前臨床廣泛常用的一種阿片受體激動劑，具有顯著的麻醉性鎮痛效果[1]。相比芬太尼，瑞芬太尼與阿片受體的親和力明顯提高，鎮痛效果亦顯著提升[2-3]。靶控輸注是基于藥動學和藥效學理論，通過電腦系統模擬相關藥物在人體內的具體作用過程，制定最佳用藥方案，并通過調整藥物注射泵保證血藥濃度維持靶濃度值，進而有效控制麻醉深度，同時可根據臨床實際及時調整用藥情況，最終可獲得顯著的麻醉效果[4-5]。為此，本文通過分析靶控輸注丙泊酚與瑞芬太尼對膽囊切除術患者流動力學和術后認知水平的影響，從而為此類患者的臨床麻醉用藥方案提供參考依據。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1月至2020年5月86例行腹腔鏡膽囊切除術患者，分為對照組和試驗組各43例。對照組男25例，女18例；年齡21～59歲，平均(37.98±6.14)歲。試驗組男23例，女20例；年齡19～57歲，平均(38.09±5.47)歲。兩組患者性別和年齡比較均無統計學差異(P>0.05)。病例納入標準：美國麻醉醫師協會分級1～2級；術前完善相關檢查；無手術禁忌證。排除標準：氣管插管困難；術前長期服用苯二氮卓類藥物史；存在阿片類藥物過敏史；血壓、血糖控制不佳；合并肺部炎癥、傳染性疾病、精神性疾病、認知功能障礙、凝血功能異常；伴有肝腎功能不全、心腦血管疾病等；無法耐受手術治療。

2 麻醉方法 兩組患者進入手術室后，均給予開放靜脈，面罩吸氧3 min。對照組靜脈輸注丙泊酚(國藥準字H20150655)2 mg/kg，芬太尼(國藥準字H20030198)5 μg/kg，咪達唑侖0.1 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg進行誘導插管；術中給予丙泊酚4 mg/(kg·h)維持，間斷給予芬太尼1 μg/kg。試驗組靶控輸注丙泊酚4 μg/ml與瑞芬太尼(國藥準字H20030197)6 ng/ml進行麻醉誘導，待患者意識消失后，靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg輔助插管，術中維持相同的靶濃度，術畢時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。

3 觀察指標 ①記錄患者插管前和插管后5 min收縮壓、舒張壓、心率情況。②記錄患者麻醉時間、拔管時間、術后睜眼時間、自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間情況。③采用數字疼痛強度量表(Numerical Rating Scale，NRS)評估患者疼痛程度，總分10分，評分越高說明患者疼痛程度越高[6]；采用警覺鎮靜評分量表(Observer Assessment of Sedation，OAAS)評估患者意識狀態，評分越高說明患者意識狀態較好[7]；采用簡易精神狀態量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評估患者認知功能，總分30分，低于27分則認為有認知功能障礙[8]。④記錄患者術后并發癥的發生情況，如惡心、嘔吐、躁動、眩暈、寒戰等。

結 果

1 兩組插管前后心率和血壓水平比較 相比插管前水平，兩組插管后心率和舒張壓均明顯提高(P<0.05)；兩組插管前、插管后心率和血壓水平的組間比較均無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組插管前后心率和血壓水平比較

2 兩組拔管時和拔管后各量表評分比較 兩組拔管后24 h時NRS評分均低于拔管時，對照組OAAS評分高于拔管時，試驗組OAAS和MMSE評分均高于拔管時(P<0.05)；試驗組拔管后24 h時NRS評分較對照組明顯減少，MMSE評分較對照組明顯提高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組拔管時和拔管后各量表評分比較(分)

3 兩組術后恢復情況比較 兩組麻醉時間、拔管時間、術后睜眼時間、自主呼吸恢復時間比較，均無統計學差異(P>0.05)；試驗組定向力恢復時間較對照組明顯縮短(P<0.01)。見表3。

4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 兩組患者術后并發癥發生率比較無統計學差異(P>0.05)，見表4。

表3 兩組術后恢復情況比較(min)

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

討 論

阿片類藥物復合超短效靜脈麻醉藥丙泊酚是目前常用的靜脈麻醉方案，其中阿片類藥物的種類較多，但臨床多用芬太尼、瑞芬太尼，而不同阿片類藥物代謝動力學并不相同，因此需對具體藥物制定相應的靶控濃度以更好地控制麻醉效果[9-10]。其中，瑞芬太尼是目前新型的強效鎮痛藥之一，具有劑量少、起效快、藥效強、效果確切、毒性低、安全可靠、容易控制等優勢，在臨床中可滿足各類手術的鎮痛[11-12]。但瑞芬太尼的半衰期相對較短，其分子結構中的酯鍵容易被組織和血漿中的非特異性酯酶水解，進而對藥動學效果造成一定影響[13]。瑞芬太尼分子結構中的酯鍵容易被體內酯酶代謝，因此具有奏效迅速、清除快等特點，且不會于體內蓄積，通過靶控輸注可保證提供相對穩定的血藥濃度，所以對麻醉深度的維持、氣管插管應激反應的抑制均具有顯著的優勢[14-15]。

靶控輸注具有給藥快、便利、準確的優勢，可有效控制血漿藥物濃度，增強麻醉的安全性和可控性，因此在目前臨床中的應用較多。本研究發現，相比插管前水平，兩組插管后心率和舒張壓均明顯提高；兩組插管前、插管后心率和血壓水平的組間比較，均無明顯差異。結果表明，靶控輸注丙泊酚與瑞芬太尼對患者血流動力學的影響較小，其中丙泊酚具有抑制呼吸和心臟功能的作用，可導致呼吸暫停、血壓降低，而靶控輸注丙泊酚，并維持其血漿靶濃度可起到穩定血流動力學的作用，取得顯著的臨床效果。此外，本研究顯示，兩組拔管后24 h時NRS評分均低于拔管時，對照組OAAS評分高于拔管時，試驗組OAAS和MMSE評分均高于拔管時；試驗組拔管后24 h時NRS評分較對照組明顯減少，MMSE評分較對照組明顯提高。結果表明，靶控輸注丙泊酚與瑞芬太尼可提高膽囊切除術患者術后蘇醒質量，通過結合兩種藥物的藥理作用，可更好地維持血流動力學，取得滿意的麻醉效果。試驗組定向力完全恢復時間較對照組明顯縮短；兩組麻醉時間、拔管時間、術后睜眼時間、自主呼吸恢復時間比較，均無明顯差異；兩組患者術后并發癥發生率比較，并無明顯差異。結果提示，膽囊切除術中應用靶控輸注丙泊酚與瑞芬太尼并不會引起嚴重并發癥，提示二者聯合應用具有良好的安全性。

綜上所述，靶控輸注丙泊酚與瑞芬太尼在膽囊切除術患者中具有麻醉效果明顯和蘇醒質量良好等優勢，因此具有良好的臨床應用價值。