凝視穩定性訓練對雙側前庭功能低下患者干預效果分析

朱文娟,楊子璐,楊 琪,陸建斌,余 艷

1.蘇州大學附屬張家港醫院(張家港215600);2.江蘇大學附屬醫院(鎮江 212000)

機體需要維持姿勢及平衡則需要雙側前庭感受器感受信息、雙眼收集視覺信息以及本體覺信息的傳入。當前庭感受器功能受損或損傷時，機體可發生聽力喪失、耳鳴和眩暈等癥狀[1]。就目前臨床治療措施而言，主要機制是對通過掩蔽聲激活聽覺傳出神經系統，抑制內、外毛細胞的興奮性，降低毛細胞的自發活動性，使之恢復正?；顒樱⒁种撇∽円陨系穆犛X中樞神經通路，減輕或抑制對耳鳴的感受[2-3]。 當前部分醫院采用聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀治療前庭功能低下的患者，該治療方法可以有效的降低聽覺傳出神經系統，從而達到治療目的[4]。但是，采用聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀的治療，部分患者對該方法的依從性較差[5]。近年來，使用凝視穩定性訓練的方法被廣泛應用于治療前庭功能低下的患者，本研究探討雙側前庭功能低下患者進行凝視穩定性訓練的效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 2018年3月至2019年4月，對蘇州大學附屬張家港醫院128例雙側前庭功能低下患者進行研究，入組患者均因原發性高血壓導致短暫性腦缺血發作，而導致雙側前庭功能低下。本研究獲得蘇州大學附屬張家港醫院醫學倫理委員會批準(批準號20180423)。對照組和試驗組均為64例患者，對照組男39例、女25例；疾病分型，低頻下降型19例、高頻下降型27例、平坦下降型18例；年齡(57.47±1.01)歲、病程(5.54±1.16)月、BMI(21.94±1.50)kg/m2、MARS-A評分(14.22±2.37)分。試驗組男37例、女27例；疾病分型，低頻下降型21例、高頻下降型26例、平坦下降型17例；年齡(57.64±1.28)歲、病程(5.13±1.37)月、BMI(21.03±1.61)kg/m2、MARS-A評分(14.61±2.62)分。兩種患者性別、年齡、病程、BMI、MARS-A評分、疾病分型等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，均衡性好。診斷標準：參照《APTA循證臨床實踐指南：前庭康復治療外周前庭功能減退(2016年)》[6-7]，結合病史、臨床表現、冷熱試驗結果進行綜合判定。雙側前庭功能低下臨床特征包括：黑暗環境或行走凹凸路面出現走路不穩、傾倒情況；運動或快走時出現視力模糊。病因分析時，患者有明顯的短暫性腦缺血發作史，無偏癱、肢體活動障礙、病理反射征或其他病因，影像學檢查亦未發現小腦橋腦角和內聽道病變。病例納入標準：伴耳鳴癥狀；發病至就診時間不超過2周；因原發性高血壓導致短暫性腦缺血發作而致前庭功能低下。排除標準：伴中耳及蝸后占位病變者；突聾發作前已經出現耳鳴癥狀者；伴精神疾患或藥物過敏者；妊娠或哺乳期女性。

2 干預方法 兩組患者同時采用基本藥物治療及聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀康復治療。①對照組：基本藥物治療方法具體如下：潑尼松治療，劑量保持1 mg/kg，連用3 d，有效者繼續服用2 d后停用，無效者停藥，改用巴曲酶注射液(1 ml：10 BU)：將10 BU巴曲酶注射液加入到100 ml的0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，調整為5 BU/次，1次/2 d。②試驗組：在對照組治療措施基礎上進行凝視穩定性訓練。具體包括：注視穩定性訓練、視覺跟蹤訓練、本體感覺依賴性訓練3項內容。注視穩定性訓練方式為：雙眼同時睜開，遮擋住其中一只，單眼水平注視正前方，堅持大約30 s，練習期間可眨眼，但盡量不要轉到眼球，雙眼交替練習，持續練習10 min。視覺跟蹤訓練：使用舒爾特方格(一張方形卡片上畫上1 cm×1 cm 的25個方格)輔助訓練，訓練時，要求被訓練者用手指按1～25的順序依次指出數字的位置，同時誦讀出聲，每次訓練10 min。本體感覺依賴性訓練：讓訓練對象重復完成相對單一的動作，如沿曲線閉目倒行、大籠球背滾、滑板臥滑等，每次訓練10 min。上述三項動作每天進行2次，每周進行3～4次，持續干預4周。

3 觀察項目 干預前和干預后(28 d)分兩次采集患者空腹狀態下靜脈血進行血清生化指標含量檢測，包括人內皮素(ET)、一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)。同時，采用FASCO-2050A全自動血流變快測儀(重慶維多科技有限公司，中國)使用毛細管黏度測量法檢測患者血液流變學指標，包括全血粘度(ns)、高切變率下全血粘度(nbh)、低切變率下全血粘度(nbl)三項指標。詳細記錄患者聽力恢復、耳鳴消失、眩暈消失時間、干預前后純音聽閾值。

結 果

1 兩組患者干預前后血清生化指標含量比較 干預前比較，兩組患者ET、NO、SOD含量比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后比較，試驗組患者ET、NO、SOD含量均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者干預前后血液流變學指標比較 干預前兩組患者ns、nbh、nbl比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后試驗組患者ns、nbh、nbl均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者干預前后血清生化指標含量比較

表2 兩組患者干預前后血液流變學指標比較(mPa·s)

3 兩組患者臨床癥狀恢復時間比較 試驗組患者聽力恢復、耳鳴消失、眩暈消失時間小于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床癥狀恢復時間比較(d)

4 兩組患者干預前后純音聽閾值比較 純音聽閾值干預前對照組(87.69±4.29)Hz、試驗組(86.10±3.08)Hz；干預后對照組(88.05±4.13)Hz、試驗組(69.28±3.59)Hz。干預前兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后試驗組純音聽閾值低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

討 論

耳鳴作為目前臨床上的一種常見基礎疾病，由于其會極大的降低患者的生活質量，故而備受人們關注，對于耳鳴的治療，當前臨床主要使用藥物對癥治療，其可在一定程度上掩蔽聽覺傳出神經系統，降低毛細胞的興奮性，并抑制病變的神經通路，臨床價值較高，但藥物發揮療效速度較慢，往往需要較長時間才能顯現，且病情易反復出現，故而患者的依從性和耐受性較差[8-9]。

本研究顯示，兩組患者治療前后ET、NO、SOD含量均存在明顯改善，試驗組患者血清中ET、NO、SOD含量顯著低于對照組患者，說明治療均有效。治療效果的差異可能與治療過程中患者的耐受性及依從性有關，對于前庭功能低下的患者，其內耳毛細血管供血不足[10-11]。細胞因缺血缺氧造成功能受損，當發生缺氧時，ET含量會明顯增加，其是一種血管活性物質，具有血管收縮作用，從而加重缺氧，造成細胞壞死，而NO作為內皮源性舒張因子的主要活性物質，其可介導細胞免疫作用，清除壞死細胞[12-13]。SOD作為機體內清除氧自由基的主要酶類之一，當NO含量增加時，其會隨之增加。試驗組在既有療法基礎上特別重視凝視穩定性訓練，嘗試通過日常訓練來逐步提升、恢復患者的前庭功能。這種訓練模式作為一種人為刺激內容，可使機體“興奮”激素分泌量減少，促使血管擴張，加快血液循環。故而在治療過后三者的含量會隨之下降。與此同時，當患者體內血液循環得以改善后，血液的中ns、nbh、nbl的含量也會隨之下降，減少了紅細胞聚集，增加其變形能力，從而改善內耳毛細血管局部缺血缺氧狀態[14-15]。故而可極大限度增加治療效果，直觀表現為ET、NO、SOD、ns、nbh、nbl多項參數的差異，該結果亦與Faisal等[16]的研究結果基本一致。

本研究還發現，試驗組聽力恢復、耳鳴消失、眩暈消失時間顯著低于對照組。分析原因，兩組患者同時采用基本藥物治療及聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀康復治療，但試驗組患者在此基礎上進行了凝視穩定性訓練，該康復訓練可短時間多次刺激內耳神經，從而增強神經的興奮性，但相對對照組，試驗組合并使用的凝視穩定性訓練方法的針對性更高，故而治療效果更佳[17-18]。

本研究還發現，干預后，試驗組的臨床效果顯著優于對照組，其中試驗組患者的聽閾值明顯低于對照組。該研究結果與上述多項參數相對一致。

綜上所述，相比單一藥物療法，前庭功能低下所致耳鳴患者合并使用凝視穩定性訓練的治療效果更佳，患者癥狀改善時間也相對較短。但是本研究也有一定局限性，由于為單中心進行的病例對照研究，短時間納入病例數相對有限，后續研究需要擴大研究范圍和研究樣本量，結合基礎實驗加以探究。