傳染性單核細(xì)胞增多癥合并多種病原體感染患兒臨床特征和預(yù)后研究*

師 瑜，楊明珠，張嬌蕊，韓改琳

陜西省咸陽市中心醫(yī)院小兒內(nèi)科(咸陽712000)

傳染性單核細(xì)胞增多癥(Infectious mononucleosis，IM)為兒童期常見疾病，患兒在臨床中主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、食欲減退、肝脾腫大等癥狀，嚴(yán)重者可造成多臟器功能受損[1]。EB病毒(Epstein-barr virus，EBV)為導(dǎo)致IM發(fā)生的主要病原體，然而，也有部分患兒合并肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae,MP)等多種病原體感染[2]。為了明確EBV合并多種病原體感染患兒的臨床特征及預(yù)后，本研究納入IM患兒60例進(jìn)行了分析，為IM臨床診治提供參考。

資料與方法

1 一般資料 納入2017年6月至2020年5月我院收治的IM患兒60例，根據(jù)病原體感染情況分為單純EBV感染組和多重感染組，各30例。其中單純EBV感染組男17例，女13例，年齡3～13歲，平均(7.37±2.59)歲。多重感染組男19例，女11例，年齡4～12歲，平均(7.89±2.43)歲。兩組年齡、性別等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患兒家屬均知情同意本研究。本研究經(jīng)審查，符合赫爾辛基宣言。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：符合①和②，并符合③～⑤之一，即可診斷。①符合IM的典型體征，包括不規(guī)則發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、咽峽炎、肝臟腫大等；②異型淋巴細(xì)胞(Atypical lymphocytes，AL)高于10%或淋巴細(xì)胞高于50%；③EBV特異性抗體陽性；④EBV-DNA檢查陽性；⑤鼻咽拭子檢查下EBV抗原陽性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述IM診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)病原體特異性抗體檢測確認(rèn)感染病原體種類；年齡≤14周歲；臨床資料完整；同意隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫功能不全者；惡性腫瘤；嚴(yán)重臟器功能不全；IM史；合并其他傳染性疾病。

2 治療方法 IM急性期，使患兒注意休息，使用更昔洛韋(國藥準(zhǔn)字H10980187)聯(lián)合干擾素(國藥準(zhǔn)字S19980083)進(jìn)行抗病毒治療，更昔洛韋每次劑量為5 mg/kg，進(jìn)行靜脈滴注，2次/d，連續(xù)7～10 d，干擾素每次100 U進(jìn)行霧化吸入，1次/d，連續(xù)治療3～5 d。同時(shí)給予對癥治療，對于合并高熱的患兒，予以退熱治療；對于合并MP肺炎患兒，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行治療；對于合并肝臟損傷的患兒，予以保肝治療；對于合并脾臟腫大的患兒，盡量避免運(yùn)動(dòng)；對于并發(fā)心肌損害、咽喉水腫等癥狀的患兒，酌情予以短療程糖皮質(zhì)激素類藥物，以減輕臨床癥狀。

3 觀察項(xiàng)目 ①對多重感染組病原體分布特征進(jìn)行分析：抽取患兒肘部靜脈血，離心后取血清，使用ELISA法對患兒血清中IgM水平進(jìn)行測定，試劑盒均購買自北京科瑞美科技有限公司。其中病原體包括腺病毒(ADV)、MP、乙型流感病毒(IBV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、皰疹病毒(HSV)、風(fēng)疹病毒(MV)等。②對兩組的臨床特征進(jìn)行分析：其中臨床特征包括發(fā)熱、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、淋巴結(jié)腫大、咽峽炎、肝腫大、脾腫大、皮疹、眼瞼水腫等。③對兩組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析：其中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、磷酸肌酶同工酶(CK-MB)、CD3+、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、AL比例、血沉等。④對兩組的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行分析：其中并發(fā)癥包括肺炎、貧血、心肌損害、肝損傷、消化道出血等。其中肝損傷，肝酶水平異常；肺炎，患兒出現(xiàn)明顯的咳嗽、胸片顯示異常；心肌損害，心電圖改變或心肌酶水平；貧血，血紅蛋白水平<90 g/L。⑤記錄兩組的治療方法、治療結(jié)果和預(yù)后：其中治療結(jié)果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效和無效[4]。顯效：治療3 d內(nèi)，患兒體溫恢復(fù)正常，肝、脾、淋巴結(jié)腫大體積減小≥50%；有效：治療5 d內(nèi)，患兒體溫恢復(fù)正常，肝、脾、淋巴結(jié)腫大體積減少30%～50%；無效：治療5 d內(nèi)，患兒發(fā)熱仍未消失，肝、脾、淋巴結(jié)腫大體積減少不明顯。

結(jié) 果

1 多重感染組病原體分布特征 多重感染組感染兩種病原體23例(76.67%)，三種病原體6例(20.00%)，不明原因1例(3.33%)。合并感染病原體主要為MP 10例(33.33%)和CMV 7例(23.33%)。見表1。

表1 多重感染組病原體分布特征

2 兩組臨床特征比較 多重感染組發(fā)熱、脾臟腫大、肝腫大、淋巴結(jié)腫大、咽峽炎、眼瞼水腫發(fā)生率明顯高于單純EBV感染(P<0.05)；多重感染組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間明顯高于單純EBV感染組(P<0.05)。兩組的皮疹發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床特征比較

3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 多重感染組WBC、AL比例、CK-MB、ALT和CD3+水平均明顯高于單純EBV感染組(P<0.05)。兩組血沉水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 多重感染組肺炎、貧血、心肌損害、肝損傷和消化道出血的發(fā)生率均明顯高于單純EBV感染組(P<0.05)，見表4。

5 兩組預(yù)后比較 單純EBV感染組顯效21例(70.00%)，好轉(zhuǎn)9例(30.00%);多重感染組顯效18例(60.00%)，好轉(zhuǎn)12例(40.00%)，兩組治療顯效率和好轉(zhuǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒出院時(shí)，體溫均恢復(fù)正常，臨床體征均得以明顯緩解，心肌功能和肝功能均于治療2～4周后恢復(fù)正常，預(yù)后良好。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

近年來，IM在臨床中的發(fā)生率有上升趨勢，且臨床癥狀更加復(fù)雜多樣，增加了臨床準(zhǔn)確診斷的難度。臨床中一般將IM歸于自限性疾病，然而仍然有部分患者病情較為嚴(yán)重，可并發(fā)心肌損害、肝損害等的發(fā)生，需要及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)[5]。EBV為引起IM的主要病原，可侵襲機(jī)體B淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致多種炎癥因子的產(chǎn)生，進(jìn)而引起細(xì)胞損傷和免疫功能紊亂，嚴(yán)重者可引起多臟器功能損害。IM患兒中，除了EBV外，還可同時(shí)感染多種病原菌，進(jìn)而可能對患兒臨床表現(xiàn)和預(yù)后產(chǎn)生一定影響[6]。目前的研究多集中于所有IM患兒臨床特征的整體分析，對于IM合并多種病原體感染患兒臨床特征的研究較少。

本研究對多重感染患兒的病原體分布特征進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，76.67%患兒為兩種病原體感染，其中MP和CMV為主要的病原體，且多數(shù)病原體均可經(jīng)口、飛沫等途徑傳播，提示對于合并呼吸道癥狀的患兒，發(fā)生多重感染的風(fēng)險(xiǎn)可能更大[7]。也有研究認(rèn)為，患兒感染EBV后，極易由于機(jī)體免疫功能下降，而引起多種病原體的感染[8]。本研究進(jìn)一步對兩組的臨床特征進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多重感染的IM患兒發(fā)熱、脾臟腫大、咽峽炎、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、眼瞼水腫等明顯比單純EBV患兒嚴(yán)重，其中眼瞼水腫多由于IM患兒淋巴結(jié)腫大，對血管產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致靜脈淋巴回流減慢所致。而在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，多重感染組WBC、AL比例、CK-MB、ALT和CD3+水平均明顯高于單純EBV感染組。這提示多重感染患兒在IM的發(fā)生發(fā)展過程中，其他病原體與EBV可能在引導(dǎo)機(jī)體免疫功能紊亂、肝脾損傷等的過程中具有一定的協(xié)同效果[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，CMV和EBV多重感染的患兒病程明顯增加，患兒肝臟腫大的發(fā)生率明顯高于單純EBV感染，提示多重感染可能通過不同的作用機(jī)制使患兒的臨床癥狀加重[10]。此外，這也提示，對于病情較為嚴(yán)重的IM患兒，可同時(shí)進(jìn)行其他病原體特異性抗體的聯(lián)合檢測，以有助于對癥治療的進(jìn)行[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，多重感染組肺炎、貧血、心肌損害、肝損傷和消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于單純EBV感染組，這提示對于多重感染的患兒，應(yīng)在抗病毒治療的基礎(chǔ)上，注意觀察患兒臨床癥狀的變化，并盡早開展針對肺炎、貧血、肝損傷等的對癥治療，以改善不良預(yù)后的發(fā)生率[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，IM患兒消化道出血的發(fā)生往往與患兒預(yù)后不良相關(guān)，因此在對IM患兒治療中，應(yīng)注意觀察患兒凝血功能、肝功能等的變化，在治療中減少使用對消化道有刺激作用的藥物，以降低消化道出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。本研究中，對兩組IM患兒均進(jìn)行了抗病毒和對癥治療，結(jié)果表明，兩組患兒的臨床癥狀均得以明顯緩解，預(yù)后均良好。也有研究發(fā)現(xiàn)，對于多臟器受累以及免疫功能抑制的IM患兒，仍然有約29.4%的患兒預(yù)后不佳，本研究中IM患兒均預(yù)后良好，這可能是病例選擇不同所致，關(guān)于IM患兒預(yù)后與多重感染的相關(guān)性還需擴(kuò)大樣本進(jìn)行更為深入的研究[15]。

綜上所述，IM患兒的病原體分布特征具有多樣性，并以EBV與MP、CMV的多重感染為主。與單純EBV感染患兒相比，IM多重感染患兒病情更為嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)生率更高，臨床中對于病情較為嚴(yán)重的IM患兒，應(yīng)盡量明確IM患兒病原體感染類型，為臨床中的救治提供參考。