Standford A型主動脈夾層動脈瘤患者雜交手術后譫妄特征及發生的危險因素分析*

賀 清,薛 超，李步瀠，閆曉麗，呂珊珊，金振曉，俞 波

空軍軍醫大學西京醫院心血管外科(西安 710032)

Stanford A型主動脈夾層動脈瘤(Aortic dissecting aneurysm,ADA)病情復雜且兇險，患者在臨床中主要表現為呼吸困難、胸背部撕裂般疼痛等癥狀，嚴重威脅患者的生命安全[1]。Standford A型ADA患者多累及主動脈弓部，傳統手術下需要在深低溫停循環下進行，術中創傷大，患者術后并發癥和病死率高，在臨床中應用受限[2]。近年來，隨著醫療技術的進步，雜交手術由于充分結合了傳統手術和腔內修復術的優勢，明顯減少了分期手術的風險、降低了術后并發癥發生率，逐漸在Standford A型ADA累及弓部患者的治療中推廣開來，尤其是對于不耐受深低溫體循環的患者[3]。然而，研究發現，Standford A型ADA雜交手術雖然安全性優于傳統手術，但術后仍有部分患者發生譫妄[4]。為了明確Standford A型ADA患者雜交手術后出現譫妄的危險因素，本研究納入300例Standford A型ADA患者，對此進行了研究，以為Standford A型ADA的臨床治療提供參考。

資料與方法

1 一般資料 納入2019年1月至2020年6月我院收治的Standford A型ADA患者300例，其中男217例，女83例，年齡41～63歲，平均(51.28±5.94)歲，合并高血壓259例，糖尿病94例，腦卒中史78例。所有患者及家屬均對本研究知情同意，本研究經本院醫學倫理委員會審核后進行。病例納入標準：首次確診為Standford A型ADA，并累及升主動脈弓部[5]；同意行雜交手術；臨床資料完整；無溝通障礙；發病至入院時間≤48 h。排除標準：合并妊娠；顱腦外傷史；神經系統疾病史；急性冠脈綜合征；放棄治療者；酗酒史；藥物濫用史；合并惡性腫瘤者；腸道缺血；精神疾病史；馬凡綜合征。

2 手術方法 所有患者均經影像學診斷后，確認分型和分區，根據患者病情確認雜交手術方案。全身麻醉后，消毒鋪巾，正中開胸，將患者主動脈弓上分支游離后，進行全身肝素化操作，建立體外循環，轉機，開始降溫，使灌注流量保持2.0～2.4 L/(m2·min)。待患者心臟表面降溫后，將升主動脈進行阻斷操作，根據患者冠脈開口位置進行停跳液的灌注。隨后分別進行升主動脈置換，并開展去分支手術。心臟復跳后，行弓上動脈轉流，置入覆膜支架，腔內隔絕弓部病變。隨后停機拔管，止血引流后，關閉胸腔。術后對患者進行引流、血氣、四肢肌力、凝血功能等的常規監測和護理。

3 觀察指標 ①手術指標和譫妄特征分析：手術指標包括ICU時間、住院時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、圍術期病死率以及死亡原因等。譫妄評價使用CAM-CR譫妄評估量表進行，該量表從注意力、意識、記憶力、睡眠等方面進行評價，分值范圍11～44分，總分>22分，即判定為譫妄。對譫妄患者的臨床特征進行分析，包括持續時間、睡眠-覺醒周期紊亂、躁動不安、注意力不集中等臨床表現。②Standford A 型ADA患者雜交手術后譫妄發生的單因素分析：根據患者術后是否發生譫妄分為譫妄組和對照組，對兩組患者的臨床資料進行比較。包括年齡、性別、合并癥(高血壓、糖尿病、腦卒中史)、體外循環時間、主動脈阻斷時間、機械通氣時間、ICU時間、心房顫動、術后血氧飽和度、慢阻肺等。③Standford A 型ADA患者雜交手術后譫妄發生危險因素Logistic回歸分析：將兩組臨床特征比較中有差異的因素納入二元Logistic回歸分析中，分析Standford A 型ADA患者雜交手術后譫妄發生的危險因素。

結 果

1 手術指標和譫妄特征分析 300例Standford A型ADA患者雜交手術均成功進行，主動脈造影顯示各血管均吻合良好，未見支架移位或內漏。手術時間(6.94±1.78)h，體外循環時間(129.02±28.68)min，主動脈阻斷時間(47.07±17.29)min， 機械通氣時間(15.59±5.68)h，ICU時間(2.89±0.76)d，住院時間(14.45±5.58)d，圍術期死亡12例(4.00%)，其中5例因肺部感染死亡，3例因呼吸衰竭死亡，2例因凝血功能障礙死亡，2例因多臟器功能衰竭死亡。300例Standford A型ADA患者雜交手術后92例發生譫妄，譫妄發生率為30.67%。譫妄持續時間以≤24 h為主(76.09%)，患者在臨床中主要表現為躁動不安(82.61%)、睡眠-覺醒周期紊亂(72.83%)、短時記憶力損害(60.87%)等癥狀。見表1。

表1 Standford A型ADA患者譫妄特征分析

2 Standford A型ADA患者雜交手術后譫妄發生的單因素分析 譫妄組和對照組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、體外循環時間、主動脈阻斷時間、心房顫動、慢阻肺等指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。譫妄組腦卒中史發生率、機械通氣時間、ICU時間均明顯高于對照組(P<0.05)，譫妄組術后血氧飽和度水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 Standford A型ADA患者雜交手術后譫妄發生的單因素分析

3 影響Standford A型ADA患者雜交手術后譫妄發生的Logistic回歸分析 腦卒中史、機械通氣時間、ICU時間、術后血氧飽和度納入Standford A型ADA患者雜交手術后譫妄發生的二元Logistic回歸分析中，其中腦卒中史賦值為是=1，否=0，其余變量直接以實際值納入二元Logistic回歸分析。腦卒中史、機械通氣時間、ICU時間、術后血氧飽和度均為Standford A型ADA患者雜交手術后譫妄發生的影響因素。見表3。

表3 影響Standford A型ADA患者雜交手術后譫妄發生的因素分析

討 論

主動脈內膜由于高血壓、大動脈炎等因素的影響可發生撕裂，使患者血液經裂口進入內膜和中層之間，導致ADA的發生。調查顯示，ADA多發生于40歲以上男性群體中，其發病率約為每10萬人中10～29例[6-7]。其中Standford A型 ADA起病急且兇險，30 d內死亡率最高可達90%，患者一經確診，需盡快開展手術，以降低病死率，改善預后[8]。研究發現，約70.0%的Standford A型ADA患者累及主動脈弓部，傳統手術中往往選擇主動脈弓置換聯合支架象鼻子術進行，需要在深低溫停循環下進行，手術過程復雜，創傷大，風險高[9]。近年來，雜交手術由于在主動脈弓部處理中減少了復溫降溫過程，明顯降低了術后腦卒中等長久性神經系統并發癥的發生風險，提高了手術安全性，在Standford A型ADA的治療中逐漸得以有效推廣[10]。然而，調查顯示，雜交術后仍有部分Standford A型ADA患者發生譫妄，使患者住院時間明顯增加，影響患者術后恢復[11]。

本研究中，300例患者雜交手術均成功進行，患者圍術期病死率為4.00%，與報道中5.5%相似[12]，進一步說明雜交手術對于Standford A型ADA患者來說療效確切，同時具有良好的安全性。這可能是由于與傳統象鼻子支架相比，雜交手術中采用的覆膜支架在柔順性、貼附性等方面具有更為明顯的優勢，能夠有效提高機體的病變位置處的真腔通暢率等因素相關。本研究發現，患者術后譫妄的主要持續時間均≤1 d，躁動不安為患者譫妄的主要表現形式。研究發現，譫妄的持續發生往往提示患者需要更長的ICU時間以及恢復時間，因此，臨床中對于譫妄時間>1 d的患者，應進行重點關注，以減少不良預后的發生[13]。關于譫妄持續時間與患者預后的相關性還需進行更為深入的研究。

譫妄是由多種因素共同作用引起的意識紊亂，其發生機制尚未明確，有研究發現，機體神經傳導失衡、機體炎癥反應、低灌注等均可能促進譫妄的發生[14]。本研究發現，腦卒中史、機械通氣時間、ICU時間、術后血氧飽和度均為Standford A型ADA患者雜交手術后譫妄發生的影響因素。腦卒中史患者往往伴有一定程度的腦灌注損傷和腦部血管病變，同時使神經系統對外界的敏感性增加，當進行雜交手術時，患者額葉等處的神經環路極易受到損害，進而增加了譫妄發生的風險[15]。本研究發現，隨著機械通氣時間的延長，患者雜交手術后譫妄的風險明顯增加，這可能是由于機械通氣時間較長的患者，往往病情更為復雜，同時氣管插管等的操作，明顯對患者術后恢復產生一定的影響，進而增加了譫妄發生的風險。

ICU中患者由于疼痛、鎮靜藥物使用、活動受限、睡眠障礙、感染風險增加等因素，使患者更易于發生譫妄。同時隨著ICU時間的延長，患者譫妄的發生風險逐漸增加[16]。也有研究發現，對于ICU患者，譫妄同時也是其死亡的重要影響因素[17]。本研究發現，隨著患者術后血氧飽和度的下降，譫妄風險明顯增加，這可能是由于在血氧飽和度不足的情況下，患者氧氣代謝發生障礙，增加了神經系統損傷的風險等因素相關。研究發現，對于血氧飽和度較低的患者，應及時進行給氧，以減少低氧血癥的發生，降低雜交手術后譫妄的發生風險[18]。

綜上所述，雜交手術治療Standford A型ADA的療效確切，安全性好，術后應密切監測具有腦卒中史，機械通氣時間和ICU時間較長，以及術后血氧飽和度較低的患者，以減少譫妄的發生，進一步促進患者預后的改善。