無充氣經腋窩入路腔鏡手術治療早期甲狀腺腫瘤療效及對患者免疫功能和美學效果的影響

童 真，張世達

1.陜西省寶雞高新人民醫院普外科(寶雞 721000);2.陜西省寶雞市陳倉醫院(寶雞 721000)

甲狀腺腫瘤是常見的內分泌系統疾病，一般呈良性病變，以40歲以下的女性較為常見，是男性發病率的5～6倍，近年來該病的發病率呈持續增長的態勢[1-2]。手術切除是臨床治療該病的主要手段，傳統開放性手術雖然能起到一定的療效，但是較長的切口瘢痕會對患者的美觀和心理造成一定的負面影響[3-4]。隨著腔鏡手術技術的不斷發展和成熟，腔鏡技術逐漸用于甲狀腺手術治療中，手術入路方式也在不斷變化。臨床證實，經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的切口瘢痕比較隱蔽，但具有皮瓣恢復變慢，操作空間不穩定等缺點，臨床推廣受到影響[5]。本研究將兩院近一年來收治的經組織病理學診斷證實為早期甲狀腺腫瘤的患者76例作為研究對象，部分患者行無充氣經腋窩入路治療，取得較好的療效，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 將我院自2018年1月至2019年1月收治的早期甲狀腺腫瘤患者76例，隨機均分為兩組，研究組38例，男9例，女29例，年齡20～60歲，平均年齡(35.81±5.29)歲；對照組38例，男8例，女30例，年齡21～58歲，平均年齡(35.23±5.36)歲，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。病例納入標準：所有患者病灶經組織病理學診斷為甲狀腺結節和甲狀腺瘤等良性早期病灶，腫瘤直徑<6 cm，對于分化型甲狀腺腫瘤，腫瘤突破甲狀腺包膜的微小外侵病灶或侵犯頸前帶狀肌，無頸側方淋巴結轉移[6]。排除標準：將合并有心腦血管疾病、肝腎功能不全、近期服用過免疫抑制劑藥物和免疫系統功能障礙的患者排除。

2 治療方法 研究組：患者全麻后取仰臥位，于患側腋下作4 cm左右切口，沿胸大肌表面分離皮瓣，逐層游離肌肉組織，充分暴露甲狀腺，構建術腔，無需充入CO2氣體，從腋窩切口置入操作器械3個，之后用超聲刀離斷甲狀腺上下兩極的動靜脈及周圍小血管，解剖喉返神經，保留甲狀旁腺，完整切除甲狀腺，標本取出后沖洗術腔，止血后逐層縫合，頸前置入引流管，腋下縫合切口。對照組：全麻后取仰臥位，肩下墊枕，在雙側乳暈和胸壁做小切口，注射膨脹液，分離棒分離胸前和頸前皮下，建立術腔，置入穿刺器，通入CO2至壓力為6～8 mmHg，置入腔鏡器械，超聲刀游離顯露出甲狀腺峽部后切斷，保護甲狀旁腺，完整切除甲狀腺后取出標本，沖洗術腔，止血后縫合，置入引流管，胸部切口縫合。

3 觀察指標 ①對比觀察兩組患者手術時間、術中出血量、取標本時間、術后引流液體積等指標。②免疫功能：治療前和治療后1 d抽取兩組患者的空腹靜脈血5 ml，經抗凝處理后用流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+的百分比，并計算CD4+/CD8+值。③術后3個月隨訪對比觀察兩組患者美容效果滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意四個等級，總滿意度為非常滿意率+滿意率。④對比兩組患者術后并發癥的發生情況。

結 果

1 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組術中出血量、取標本時間和術后引流體積均明顯少于對照組(P<0.01)，見表1。

2 兩組治療前后免疫功能指標比較 治療前兩組各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組CD4+、CD3+和CD4+/CD8+水平均明顯降低，CD8+水平明顯升高，研究組變化程度均明顯小于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組治療前后免疫功能指標比較

3 兩組術后美容效果滿意度比較 研究組患者對美容效果滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

4 兩組術后并發癥發生率比較 兩組術后并發生發生率比較無統計學差異(P>0.05)，見表4。

表3 兩組美容效果滿意度比較[例(%)]

表4 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

討 論

甲狀腺早期腫瘤的惡性程度較低，一般經過積極的手術治療后都可取得良好的預后，傳統術式治療結束后頸部會留下10 cm長的瘢痕組織，美觀性較差，而且術后有部分患者頸部皮膚會出現異常感，造成吞咽困難。隨著現代醫療技術水平的不斷發展和進步，腔鏡技術因創傷小、恢復快、瘢痕美觀等諸多優勢逐漸應用于甲狀腺疾病的臨床治療中[7-9]。

本次研究結果顯示，研究組患者行無充氣經腋窩入路腔鏡手術治療后，患者除了手術時間之外，術中出血量、取標本時間、術后引流液體積等指標均少于對照組,CD4+、CD8+、CD3+等免疫功能指標改善程度和患者美容總滿意度均優于對照組。行無充氣經腋窩入路腔鏡手術治療早期甲狀腺腫瘤，對免疫功能的影響較小，美觀度較好。這是由于該術式不需要充氣，開放式的手術環境為醫生提供了更為清晰的手術視野，避免了在手術過程中頻繁的擦拭鏡頭，增加了操作的準確性[10]；另外，該入路方式皮下隧道范圍小，分離皮下距離短，分離面積減少，降低手術對其他組織造成的創傷，降低了患者的應激反應，保護患者免疫功能的同時有效的緩解了患者的疼痛感[11-12]；再者，全程直視下行超聲刀和電刀進行操作，避免了盲目使用分離棒，降低了手術的風險程度；最后，該入路方式具有較好的美容效果，主要原因是腋下皮膚張力較低，皮下組織相對于其他部位來說比較疏松，極易建立手術腔隙，手術切口隱蔽不易被發現，真正的做到了手術“無瘢痕”，從而提高患者的滿意度[13-15]。對照組行胸乳入路腔鏡手術，需要充CO2，超聲刀使用時氣化水分子，操作環境較為封閉，對視野造成了影響，如果使用吸引器，會排出腔體內的部分CO2，縮小手術空間，影響手術。而且CO2灌注的過程會致使縱膈氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥等并發癥，嚴重時患者顱內壓會異常升高，從而影響手術的安全性[16]；此外，分離棒的操作存在一定的盲目性，容易對血管造成誤傷引起出血，尤其出血點較深時止血存在很大的困難；且該入路的切口和頸部的位置較遠，分離的范圍較大，容易引起術后胸部疼痛，對于患者而言，創傷較大，恢復的也比較慢；對于女性來說，手術切口的瘢痕留在乳房的乳暈上，會容易損傷乳房的皮神經，造成乳頭、乳暈感覺減退或喪失[17-18]。本研究中，兩組術后并發生發生率比較無統計學差異，說明無充氣經腋窩入路腔鏡手術治療早期甲狀腺瘤不會提高術后并發生的發生率，安全性較高。

綜上所述，無充氣經腋窩入路腔鏡手術治療早期甲狀腺瘤手術效果更佳，患者免疫功能指標改善程度和美容滿意度均明顯優于經胸乳入路腔鏡手術治療的患者。