改良Miccoli微創術聯合術后DC-CIK治療甲狀腺癌療效及對患者血清Gal-3、sIL-2R水平的影響

蔣玉歡,何本超,鄭志剛,陳緒清,胡 敏

湖北省天門市第一人民醫院(湖北省科技學院附屬醫院)耳鼻咽喉頭頸外科(天門 431700)

甲狀腺癌是起源于濾泡上皮細胞的甲狀腺惡性腫瘤，其發病率約為全身惡性腫瘤的 1%，發病因素與環境、性別、遺傳等有關[1]。近年來，隨著社會壓力的增加，人們長期受累，其健康水平也每況愈下，甲狀腺癌也成為臨床高發病癥之一，威脅著患者的正常生活[2]。因甲狀腺復雜的生理機構，手術治療成為了該病的重要治療手段，而傳統的手術傷口較大，瘢痕明顯，術后并發癥發生率高、恢復慢，因此，微創手術[3]受到了廣大臨床醫師的青睞。Miccoli微創手術[4]最初由意大利醫師Miccoli于1997年發明，其優勢在于利用內鏡和放大鏡成像，可大幅度縮小切口，減少翻瓣操作。然而，由于單一入口太小，操作難度大等原因，限制了該術式的普及和應用。改良的Miccoli微創手術[5]匹配了更先進的組織牽張腔室技術、內鏡顯示和超聲刀等操作技術，使手術穩定性、可操作性及成功率明顯提高，但手術創傷對患者的影響仍難以忽視。近年來，細胞生物學、免疫分子學等學科的發展促使生物免疫療法在臨床的廣泛應用，生物免疫療法[6]已成為腫瘤治療的重要輔助治療手段，樹突狀細胞-細胞因子誘導殺傷細胞(Dendritic cell-cytokine-induced killer DC-CIK)生物免疫療法[7]可減輕患者的炎癥反應，避免免疫功能的大幅度遭破壞，改善患者不良預后。因此，將改良Miccoli微創手術聯合DC-CIK治療具有重要臨床應用價值，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月間于天門市第一人民醫院收治的甲狀腺癌患者為研究對象，共72例，患者年齡22～69歲，平均(45.23±4.09)歲，男性32例，女性40例，病程為(8.32±2.12)月，疾病類型：乳頭狀癌31例，濾泡狀癌18例，未分化癌12例和髓樣癌11例。采用隨機數字表法將患者分為手術治療組和聯合治療組，各36例。聯合治療組患者年齡為22～68歲，平均年齡(45.47±4.42)歲，男性17例，女性19例，病程為(8.15±2.03)月，疾病類型：乳頭狀癌16例，濾泡狀癌8例，未分化癌7例和髓樣癌5例。手術治療組患者年齡為23～69歲，平均年齡(44.99±4.00)歲，男性15例，女性21例，病程為(8.84±2.48)月，疾病類型：乳頭狀癌15例，濾泡狀癌10例，未分化癌5例和髓樣癌6例。兩組患者在年齡、性別、病程、疾病類型等方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05) ，具有可比性。研究已通過醫院倫理委員會同意。病例納入標準：①患者均超聲、醫學影像等檢查，符合關于《現代腫瘤學》中規定的甲狀腺癌的診斷標準；②滿足改良Miccoli微創手術適應證；③患者精神狀況正常，無精神性疾?。虎芑颊呒捌浼覍倬私庋芯糠桨?，并簽署知情同意書。排除標準：①甲狀腺炎、淋巴結轉移患者；②頸部手術史患者；③肝腎功能障礙、凝血功能障礙、其他惡性腫瘤患者；④免疫治療過敏患者；⑤生存期小于6個月患者；⑥不配合完成本研究的患者。

2 研究方法

2.1 材料和儀器：Miccoli微創手術操作系統(德國Karl Storz公司Hopkins II內鏡顯像系統、WSM-I建腔器、美國強生GEN11超聲手術刀)，1000 U/L 粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)(型號：MEOPP-0702，Cyagen公司)、500 U/L 白細胞介素(IL-4)(型號：HEILP-0401c，Cyagen公司)、500 U/ml 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)(型號：RETNP-0101 ，Cyagen公司)、包含10% AB型人血清的PMI-1640培養液(賽默飛)、1000 U/L 人干擾素-γ(INF-γ)(型號：HEIFP-0201，Cyagen公司)、DC-CIK細胞(DC∶CIK=1∶5)(上海宇研生物技術有限公司)。

2.2 治療方法：兩組患者均采用改良的Miccoli微創手術進行治療，而聯合治療組患者則在此基礎上進行DC-CIK治療，具體治療方法如下。

2.2.1 改良Miccoli微創手術：患者取平臥位，頭部后仰；主刀醫師持手術器械，手術助理負責扶鏡，確定切口位置后，于頸部皮紋處入口，切長度約為3 cm的切口，順著皮膚和皮下脂肪分開帶狀肌表皮；再切開頸白線約3 cm，采用鈍性器械分離腺體和帶狀肌，分離形成狹小的間隙，置入內鏡，并擴大腔室，暴露上下極腺葉及其外側，采用超聲刀切割分離腫瘤及周圍粘連組織，若為良性腫瘤，則切除患者最小部分腺葉，若為惡性腫瘤，則將腺葉和淋巴結均清除。

2.2.2 DC-CIK治療：抽取患者靜脈血液5 ml，以制備細胞分離液，依次加入GM-CSF、IL-4和TNF-α；待細胞液均分離后，加入PMI-1640培養液和INF-γ2 ml，37℃孵育，每24 h更換新鮮培養液，7 d后加入DC-CIK細胞懸浮液；將溶液輸入人體內，濃度為5×10個DC-CIK細胞/L，每4次為一個療程，根據患者病情治療4～8個療程。

3 觀察指標

3.1 臨床療效：兩組患者治療2個月后，采用WHO腫瘤協會的化療標準評價臨床療效，包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)和進展(PD)。CR：病灶完全消失；PR：病灶長徑總和縮小30%以上；PD：病灶長徑總和增加20%以上，或有新的病灶出現；SD：病灶縮小程度不及PR或增加程度不及PD。有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數×100%。

3.2 腫瘤指標：治療前及治療2個月后，采集患者靜脈血液5 ml，檢測兩組患者的血清可溶性白細胞介素-2受體(sIL-2R)、半乳糖凝集素3(Gal-3)、細胞角蛋白19片段抗原(Cyfra 21.1)。樣本用離心機低溫分離，取上清，采用酶聯免疫法檢測三種指標的水平，操作方法完全按照說明書進行。試劑盒購于賽默飛公司，酶聯免疫檢測儀來自于默克Sigma公司。

3.4 并發癥：觀察兩組患者術后6個月之內的并發癥發生率，如喉上、喉返神經麻痹、甲狀旁腺功能障礙、腫瘤復發等。

結 果

1 兩組臨床療效比較 聯合治療組有效率為88.89% ，手術治療組有效率為63.89% ，聯合治療組有效率明顯高于手術治療組，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2 兩組腫瘤指標比較 治療前，兩組患者治療前的Cyfra 21.1、sIL-2R和Gal-3水平比較無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組患者治療后的Cyfra 21.1和Gal-3水平升高，sIL-2R水平明顯下降(P<0.05)，其中聯合治療組的Cyfra 21.1和Gal-3水平更高，sIL-2R水平更低，具有統計學差異(P<0.05)。見表2。

3 兩組免疫指標比較 治療前，兩組患者治療前的CD4+Th17、CD4+CD+25Treg 及Th17/Treg水平比較無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組患者治療后的CD4+CD+25Treg 及Th17/Treg水平明顯升高，CD4+Th17水平明顯下降(P<0.05)，其中聯合治療組的CD4+CD+25Treg 及Th17/Treg水平更高，CD4+Th17水平明更低，具有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者腫瘤指標比較

表3 兩組患者免疫指標比較

4 兩組并發癥發生率比較 手術治療組并發癥發生率為16.67%，聯合治療組為2.78%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4 。

表4 兩組患者并發癥發生率比較 [例(%)]

討 論

甲狀腺癌是一種常見的內分泌系統腫瘤，疾病早期無明顯癥狀，隨著疾病發展出現甲狀腺腫塊并侵犯周圍組織的情況，晚期則向耳部、肩部、局部淋巴結及遠處器官轉移[8-9]。其治療手段以手術為首選，并輔以內分泌治療、放化療等其他治療方式。Miccoli微創手術[10]最初用于甲狀旁腺瘤的切除，是臨床一種新穎的微創手術設計。改良Miccoli微創手術[11]則在此基礎上改善了原有操作難、工作腔室不穩定、器械搭配不良等缺點，具有明顯的臨床優勢。然而術后患者免疫功能下降不可避免地增加了炎癥反應、并發癥的風險。生物免疫法則明顯彌補了這一侵入式手術的不足，為腫瘤手術的提供了重要的輔助效果。周世繁等[12]報道了DC-CIK治療方法在晚期非小細胞肺癌中的應用，并取得了顯著效果。本研究即討論了這兩種治療方法對于甲狀腺癌患者的臨床療效。

本次研究結果發現采取改良Miccoli微創手術聯合DC-CIK治療方法能顯著提高患者臨床療效，聯合治療組的有效率為88.89%，手術治療組有效率為63.89%，數據資料比較具有統計學差異。且聯合治療組的術后并發癥發生率也顯著低于手術治療組(2.78%和16.67%)，數據資料比較有統計學差異。其原因可能與DC-CIK治療和Miccoli微創手術的聯合應用有關。傳統的手術方式切口長，恢復困難，且位于頭部的切口對美觀造成一定程度影響，使患者猶豫不決，延誤了治療時機，改良Miccoli微創手術[13]衍生于傳統的框架式手術，引進了先進的設計理念和科學技術效果，利用牽張法建腔技術建立出一個穩定可調的工作腔室，使可操作性得以增強，結合超聲手術刀和內窺鏡系統，使手術的分離和牽引變得更加簡便易行，切割效率更高，減少了對傷口的破壞程度，出血量更少。另一方面，DC-CIK治療[14]對人體的安全性高，誘導活化人體自身免疫細胞，毒副作用和排斥反應均較??；同時實施手術后的患者免疫系統受損，體質較弱，對未完全消除的腫瘤細胞無殺傷能力，也容易遭受其他不利因素的影響，DC-CIK細胞能特異性的殺傷殘留的腫瘤細胞，防止其轉移和復發，提高患者的免疫能力，因此與微創手術聯用，治療效果更加顯著。

血清Cyfra21.1水平是預測甲狀腺癌復發和轉移的重要指標，研究發現[15]分化型甲狀腺癌患者中，Cyfra21.1水平明顯下降，其水平高低還與腫瘤的惡性程度有密切關系。Gal-3是一種由3個特異結構組成的半乳糖凝集素，具有調節細胞增殖、凋亡，促進血管生成，腫瘤細胞與胞外物質作用的功能，其水平高低與腫瘤的發展和轉移密切相關[16]。sIL-2R[17]是源于活化T細胞的糖蛋白，研究發現惡性腫瘤患者是良性患者的數倍以上，其血清水平也與甲狀腺癌的惡性程度有關，本研究采用以上三種指標來顯示患者腫瘤的進展情況。本研究結果發現聯合治療組的Cyfra 21.1和Gal-3水平明顯高于手術治療組，sIL-2R水平更低，表明微創手術治療聯合免疫療法能促進患者疾病轉歸。細胞免疫治療的基本原則在于利用人體自身的免疫細胞進入機體后，通過刺激、強化機體淋巴細胞機能，有效恢復患者自身的免疫系統發揮抗癌效應。癌癥患者由于腫瘤的抑制作用，DC和CIK細胞生產遭受抑制，DC-CIK細胞療法利用了從患者自身體內分離出DC和CIK細胞，經過體外人工培養和擴增，人工體外進行擴增培養，在獲取一定數量后，重新輸至患者體內，以增強其抵抗力和免疫力。DC細胞在人體內具有提取腫瘤抗原的作用，并呈遞給CIK細胞從而發揮腫瘤細胞特異性殺傷作用，具備安全、持久、全面、適應、選擇等特性，實現了真正的個體化治療，使患者的病情明顯好轉。

另外，較之于手術治療組，聯合治療組的CD4+CD+25Treg 及Th17/Treg水平更高，CD4+Th17水平明更低，表明聯合治療對于恢復患者免疫功能效果顯著。研究發現DC和CIK細胞可活化多種免疫細胞群，包括CD4+CD+25Treg 及Th17/Treg細胞，該兩種細胞是清除體內腫瘤細胞的工具細胞，是發揮免疫療法作用的重要因素，此兩種免疫細胞水平的升高反向突出了DC-CIK療法的免疫治療作用，通過采集人體自身免疫細胞進行體外增殖，在數量大幅度上升后，免疫細胞的靶向作用能力更強，反饋至患者體內并激發自身免疫系統功能，重建和提升患者的機體防衛系統，同時使患者體內產生可記憶的T淋巴細胞，全面識別、持久殺傷腫瘤細胞，防止腫瘤的復發和轉移[18]。此外，該種治療方法對于內分泌、呼吸、消化、血液、泌尿等多種系統的腫瘤細胞具有靶向作用，抗瘤譜廣、耐受性好。因此，將細胞免疫療法與微創手術相結合，對于提升患者術后免疫功能，促進患者病情恢復作用明顯。

研究不足之處在于樣本量仍較小，無法避免地域因素和人文差異帶來的影響，可增加樣本量進行進一步研究。綜上所述，對甲狀腺癌患者實施改良Miccoli微創手術聯DC-CIK免疫療法，臨床療效顯著，患者術后并發癥發生率明顯下降，免疫功能恢復，這種微創手術聯合免疫治療的手段值得在臨床推薦。