超聲引導下腘動脈與膝關節后囊間隙不同入路阻滯對全膝關節置換患者圍術期鎮痛效果觀察*

葉久敏，卿 忠，楊 光，易雙強，董補懷，崔自強

1.西安交通大學附屬紅會醫院(西安 710054)；2.陜西省友誼醫院(西安 710068)

全膝關節置換術是骨科常見手術，隨著社會人口老齡化，手術量逐年增加。全膝關節置換術是目前治療膝關節炎終末期較為有效的手段，目的是緩解關節疼痛，糾正關節畸形，恢復關節功能，提高患者生活質量。膝關節術后早期功能鍛煉是膝關節功能恢復的關鍵環節。隨著快速康復外科理念在關節外科的引入和發展，全膝關節置換患者須有效鎮痛，才有利于患者術后功能鍛煉，達到快速康復所要求的理想的功能狀態。大量研究證實內收肌管阻滯聯合腘動脈與膝關節后囊間隙(Interspace between the popliteal artery and posterior capsule of the knee,IPACK)阻滯[1],用于全膝關節置換圍術期鎮痛效果滿意，分別很好地實現了全膝關節置換術膝關節前方和后方組織的鎮痛。IPACK阻滯的傳統入路為腘窩后方超聲引導下股骨內外髁上緣水平短軸平面內由內后向前外側方向進針，即IPACK遠端入路阻滯并提出了兩種不同入路的IPACK阻滯。John等[2]證實近端及遠端入路均有效。為進一步優化膝關節置換術患者舒適化治療，將更多優良鎮痛治療方式引入臨床，評價各種不同入路的臨床效果差異，我科采用超聲引導，將初次行單側全膝關節置換的患者隨機分為兩組，對比此兩種不同入路分別進行IPACK間隙阻滯聯合收肌管阻滯用于全膝關節置換術后的鎮痛效果，現報告如下。

對象與方法

1 研究對象 該研究已通過倫理委員會批準。選取自2019年7月至2019年12月，在兩院行單側全膝關節置換術的患者112例，男38例，女74例。病例納入標準:首次行單側全膝關節置換術，年齡51～85歲，體重指數(20.7～32.1) kg/m2，ASA分級Ⅰ-Ⅲ級。排除標準：神經系統功能異常的患者；凝血功能障礙；局麻藥物過敏；術前患肢肌肉萎縮或神經病理學病變；癲癇病史。采用隨機數字表法分為A、B兩組。A組60例，B組52例。A組采用超聲引導下近端入路行IPACK阻滯聯合收肌管阻滯，B組采用超聲引導下遠端入路行IPACK阻滯聯合收肌管阻滯。

2 麻醉方法 所有患者在預麻間開放靜脈通路后進入手術室內，監測血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG),肌松監測(TOF)。采用靜脈注射咪達唑侖(國藥準字H19990027)0.04 mg/kg、丙泊酚(國藥準字H20123318)1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼(國藥準字H20054171)0.3～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨(國藥準字H20060869)0.15～0.2 mg/kg誘導，置入喉罩，呼吸機輔助通氣。以1.0%～2.0%七氟醚(國藥準字H20070172)，瑞芬太尼(國藥準字H20030197)0.12～0.25 μg/(kg·min)維持麻醉，根據TOF值追加阿曲庫銨，維持生命體征穩定，麻醉深度腦電雙頻指數(BIS)值維持在40～60。采用移動式便攜超聲儀[索諾聲Edge(美國)]。兩組患者入室后均先采用仰臥位，首先行內收肌管阻滯。于髂前上棘與髕骨內上極連線中下1/3處作為穿刺點。移動探頭，清晰顯示縫匠肌、長收肌、股內側肌、股動脈、收肌管后，采用平面內進針法置于目標位置，注射0.3%鹽酸羅哌卡因(進口藥品注冊證號H20140763)25 ml，超聲下觀察藥液于收肌管均勻滲透。內收肌管阻滯成功后再行IPACK阻滯。A組穿刺IPACK時，患者取仰臥位，患肢稍外展，探頭置于股骨遠端內側，髕骨上緣上方2 cm(約1橫指)與股骨后緣交界處，采用短軸平面內技術，超聲引導下將穿刺針刺入，尋找腘動脈和股骨之間間隙，于其前內側向后外側入路，至目標處：腘動脈外側緣前方1 cm，注入0.4%鹽酸羅哌卡因15 ml；然后邊退針邊持續注入0.4%鹽酸羅哌卡因10 ml，待超聲下顯示藥液于關節后囊均勻滲透證明阻滯成功。B組穿刺IPACK時，患者取俯臥位，探頭橫向置于股骨髁上緣水平，采用平面內進針技術，在超聲引導下，將穿刺針向后外側緩慢入路，在針尖到達腘動脈外緣，距外緣1.5 cm處，注入0.4%鹽酸羅哌卡因15 ml；然后將穿刺針邊退邊持續注入0.4%鹽酸羅哌卡因10 ml，直至超聲下顯示藥液于關節后囊均勻滲透。以上操作均由固定麻醉醫師完成，術后指標觀察、記錄等由管床醫生完成。如患者自覺疼痛難以耐受，同時視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評分5分以上，則可追加口服鎮痛藥物氨酚羥考酮。

3 觀察指標 觀察并記錄靜息、運動狀態下疼痛VAS評分、術后12、24、48、72 h膝關節活動度，住院天數，鎮痛藥物使用量。

結 果

1 兩組一般資料比較 兩組間年齡、性別、體重指數(BMI)、ASA分級、手術時間、術前膝關節活動度等比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2 兩組術后12、24、48、72 h 靜息及運動狀態VAS評分比較 兩組患者術后12、24、48 h 靜息狀態VAS評分，運動狀態VAS評分，A 組明顯優于B組(P<0.05)；術后72 h兩組靜息及運動狀態VAS評分比較兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后12、24、48、72 h靜息及運動狀態VAS評分比較(分)

3 兩組術后12、24、48、72 h膝關節主動及被動活動度比較 兩組術后12、24、48 h膝關節主動活動度、被動活動度，A組明顯優于B組(P<0.05)；術后72 h膝關節主動及被動活動度，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

4 兩組住院天數、鎮痛藥物使用量比較 兩組患者住院天數比較差異無統計學意義(P>0.05)。鎮痛藥物的使用總量A組明顯少于B組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組術后12、24、48、72 h膝關節主動及被動活動度比較(°)

表4 兩組住院天數、鎮痛藥物使用量比較

討 論

對于全膝關節置換術后鎮痛，麻醉醫生和關節外科醫生進行了很多研究，采取了諸多措施，包括口服鎮痛藥物、椎管內置管、患者自控靜脈鎮痛、股神經阻滯、坐骨神經阻滯、內收肌管阻滯、雞尾酒關節周圍浸潤麻醉等，總的目標是盡可能在有效提高鎮痛效果的前提下減少全身副作用，提升康復效果，縮短住院時間[3]。全身使用鎮痛藥物不可避免的會帶來一系列全身性的不良反應包括惡心、嘔吐及其他副作用，因此臨床上更加傾向于精準的局部鎮痛，如超聲引導下內收肌管阻滯、股神經阻滯及坐骨神經阻滯等[4-5]。因股神經、坐骨神經支配下肢前方和后方的肌肉，對此兩者的阻滯將影響下肢肌力，患者術后早期很可能會因為肌力下降影響功能鍛煉，甚至引起下地行走時摔倒[6-7]。這與快速康復理念相悖。后來發展而來的內收肌管阻滯有著無明顯的抑制肌力作用的巨大優勢，但其主要消除的是膝關節前方疼痛，無法兼顧膝關節后方的鎮痛。股神經阻滯因其削弱下肢后方肌群肌力的副作用而被大家越來越謹慎使用時，坐骨神經阻滯的種種弊端[8]，促使麻醉和關節外科醫生尋求另外的途徑既能夠實現膝關節后方良好鎮痛又不影響下肢肌力，達到快速康復的效果。IPACK間隙阻滯越來越受到大家的重視和歡迎。

IPACK是指對腘動脈、膝關節后關節囊之間的間隙進行阻滯，從而達到對膝關節后方進行鎮痛的目的[1,9]。研究表明，IPACK技術能阻滯腘窩后方絕大多數神經如膝上外側神經、脛神經上支、閉孔神經后支的膝關節支[2]等。膝關節后方走行和分布的神經多會行經腘動脈和膝關節后關節囊間隙，因此在此間隙進行神經阻滯即會阻斷來自膝關節后方的疼痛刺激[10]。John等[2]進行尸體研究發現，IPACK間隙阻滯能夠阻滯IPACK間隙里面走行的絕大部分神經，如腓神經前支、閉孔神經膝關節后支、脛骨神經下支、股中間神經外側支、股中間神經內側支、股外側神經、股內側神經、腓神經后支、脛神經上支、膝上外側神經、膝上內側神經等。Niesen等[11]的尸體研究結果也顯示：IPACK 間隙阻滯單次藥液注射后，藥液的擴散范圍內外側為(6.1±0.7)cm，上下端為(10.1±3.2)cm，藥液擴散可充分阻滯膝關節后囊中走行的神經，且不會擴散影響到近端坐骨神經，其中3具尸體標本藥液波及脛神經，3具標本波及腓總神經。但在活體上是否也會影響脛神經和腓總神經尚不清楚。理論上此間隙與脛神經、腓總神經主干距離較遠，在此進行阻滯，不會阻滯到脛神經和腓總神經，因此不會影響小腿肌肉力量，不會出現足下垂等癥狀，最大限度保留運動能力，有助于患者快速康復。IPACK間隙阻滯注射后膝關節后方鎮痛充分，無脛神經、腓總神經阻滯癥狀，患者術后可早期功能鍛煉，充分滿足快速康復理念的要求[12-13]。

目前IPACK技術主要有近端入路和遠端入路兩種技術[1,8]。近端入路IAPCK要求患者仰臥位，探頭置于股骨遠端內側偏后側，穿刺針由髕骨上緣上方一橫指與股骨后緣交界處橫向進針，超聲監視下將穿刺針進入到腘動脈和關節后囊間隙然后注射藥液。遠端入路要求患者取俯臥位，探頭置于股骨髁上緣水平處，穿刺針由股骨遠端后緣處由內向外橫向進針，超聲監視下將穿刺針刺入腘動脈和膝關節后囊間隙。有研究表明，近端入路更傾向于阻滯走行分布于此間隙前內側的神經，注射藥液阻滯范圍多分布于收肌腱裂孔與股骨后髁上緣之間；遠端入路更傾向于阻滯走行分布于此間隙前外側的神經，注射藥液更多的分布于收肌腱裂孔與關節線水平之間的區域。其結論顯示分別采用近端和遠端入路行IPACK阻滯時可能會存在阻滯區域和鎮痛效果的差異。有尸體研究也表明[2,14]，分別采取不同入路進行IPACK阻滯，其對所阻滯的神經范圍是有差異的，近端入路與遠端入路阻滯的主要區別在于近端入路對股中間神經內側支、膝上內側神經等神經阻滯更加充分。

本研究對全膝關節置換的患者采用收肌管阻滯行膝關節前方的鎮痛，不同方法入路下的IPACK阻滯技術行膝關節后方的鎮痛。這兩種不同入路的差別首要體現在操作體位上：近端入路時患者取仰臥位即可，而遠端入路則需患者俯臥位。因全膝關節置換患者所取的體位是仰臥位，如采用遠端入路IAPCK技術，則需患者來回變換體位。本研究對比了IPACK技術近端、遠端兩種不同入路對于全膝關節置換患者在靜息及運動狀態下視覺模擬評分、術后12、24、48、72 h膝關節活動度，住院天數，鎮痛藥物使用量等方面的差異，結果表明，術后12、24、48 h兩組靜息及運動狀態VAS評分比較差異有統計學意義，A組靜息及運動狀態VAS評分明顯優于B組；術后72 h 兩組靜息及運動狀態VAS評分比較兩組差異無統計學意義；術后12、24、48 h膝關節活動度A組明顯優于B組，兩組比較差異有統計學意義；72 h膝關節活動度、住院天數，兩組差異無統計學意義;鎮痛藥物使用量A組明顯少于B組，兩組比較差異有統計學意義。本研究證實近端入路IPACK聯合收肌管阻滯可提供充分的鎮痛效果，顯著減少阿片藥物使用，更有利于行全膝關節置換的患者實現快速康復。