慢性乙型肝炎患者血清維生素D水平的臨床意義

李麗 單奔 潘修成 傅涓涓

近年來在慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)治療領域中雖然取得了一系列重大進展，然而因為其自身諸多特殊因素，CHB的臨床治愈仍存在著諸多的難點[1]。因為與免疫功能息息相關，近數十年來，維生素D逐漸得到了國內外學者的關注。有關其與CHB關系的研究成果已有較多的報道[8-13]，但是有關其與CHB的研究目前而言尚顯不足。

資料與方法

一、病例資料

隨機選取2012年2月至2015年7月在徐州醫科大學附屬醫院門診及病房就診的CHB患者201例(CHB組)。同時按照性別、年齡配對，篩選2015年8月至2015年10月在本院體檢中心健康體檢人群100例設立健康對照組，收集他們的外周靜脈血清并常規凍存于-80 ℃超低溫冰箱。CHB患者納入標準：(1)參照2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》[2]確診為CHB患者；(2)至少在近一年內未接受過干擾素α或核苷類似物抗HBV治療。排除標準：(1)混合感染HCV、丁型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒；(2)合并其他肝臟疾病，包括脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性、血色素沉積等；(3)臨床確診合并肝硬化；(4)合并任何惡性腫瘤或其他嚴重慢性疾病。該臨床研究滿足赫爾辛基宣言要求，得到本院倫理委員會的批準，所有入組患者及健康對照組志愿者均遵從自愿原則，并簽署知情同意書。

二、方法

(一) 血清學檢測 采用全自動生化分析儀檢測肝功能指標(美國Beckman Coulter公司)，納入研究的相關指標參考范圍如下：AST (15～40) U/L，ALT (9～50) U/L，GGT (10～60) U/L，TP (65.0～85.0) g/L，Alb (40.0～55.0) g/L，TBil (0～20.0) μmol/L，DBil (0～6.0) μmol/L。采用熒光定量PCR(Fluorescent quantitative PCR，FQ-PCR)方法檢測血清HBV DNA載量(上海科華生物公司)，其檢測下限為500 IU/ml。采用化學發光微粒子免疫分析法(Chemiluminescent microparticle immuno assay，CMIA)定量測定HBsAg及HBeAg(美國Abbott公司)。采用電化學發光免疫分析法(Electro-chemiluminescence immuno assay，ECLI)測定血清25-羥基維生素D[25-(OH)D]水平(瑞士Roche公司)。

(二) 統計學方法 定量資料采用(均數±標準差)表示，樣本率采用百分數(%)表示。HBsAg、HBV DNA載量進行log10對數轉換以改善其正態性。符合正態分布的定量資料，兩組間差異的比較采用獨立樣本t檢驗。組間構成比的比較采用卡方檢驗。兩個變量間線性關系采用線性相關分析。多元線性回歸分析選擇“進入”的方法。所有數據分析及繪圖均采用SPSS 19.0統計軟件包處理，所有統計分析基于雙側假設檢驗，檢驗水準取α = 0.05，P≤ 0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、 入組樣本基本特征

兩組年齡、性別、維生素D水平的比較以及CHB組肝功能、HBV DNA載量、HBsAg及HBeAg滴度的諸項指標特征均符合納入與排除標準。其中CHB組和對照組患者的年齡、性別等社會學資料無統計學差異(P>0.05)。

二、兩組間血清維生素D水平比較

總體比較，兩組間性別及年齡構成無顯著差異(P>0.05，表1)。201例CHB患者血清25-(OH)D平均水平為(24.48±10.51) ng/mL，而100例健康人群血清25-(OH)D平均濃度為(21.69±7.45) ng/mL。CHB組維生素D水平明顯高于對照組(t=-2.68，P=0.008)。

100例健康對照組血清樣本均采集于8月—10月，考慮到光照對人體血清維生素D水平可能的影響，特將8月—10月采集的CHB樣本單獨與對照組相比較。按采樣日期分層后的CHB患者共有51例，平均年齡為(27.35±6.91)歲，男性35例(68.63%)，女性16例(31.37%)，血清25-(OH)D平均濃度為(28.66±11.65) ng/mL。相比于對照組，兩組間年齡、性別構成依然無統計學差異(P>0.05)，而血清25-(OH)D平均濃度的差距進一步擴大(t=-3.90，P<0.001)。

三、兩組間維生素D狀態分布比較

根據美國醫學研究所(Institute of medicine，IOM)及WHO的提議，將人體血清25-(OH)D濃度 < 10 ng/mL定義為維生素D極度缺乏，10 ng/mL ≤ 25-(OH)D < 20 ng/mL表示維生素D缺乏，定義20 ≤ 25-(OH)D<30 ng/mL為維生素D不足，而≥ 30 ng/mL表示人體維生素D充足，能夠滿足健康成人每日所需。

CHB患者與健康人群之間維生素D狀態總體分布不同(U=8635.00，P=0.04)。并且在CHB患者中維生素D充足狀態的比例顯著高于健康人群，差異有統計學意義(χ2= 11.16，P=0.001)。其余各狀態發生率的差異無統計學意義(P>0.05)。(表2)

表1 兩組間維生素D狀態分布比較

四、慢性乙型肝炎患者血清維生素D與其他指標的關系

采用線性相關分析發現，CHB患者血清維生素D水平與ALT(r=0.18，P=0.04)、GGT(r=0.27，P<0.01)呈顯著線性正相關，與HBeAg滴度呈顯著線性負相關(r=-0.20，P=0.02)。未發現維生素D水平與其他血清學指標有線性相關關系。

而當限定Log10 HBV DNA的值在(4.2～8) IU/mL時，維生素D水平與其存在顯著線性負相關(n=119，r=-0.20，P=0.03)；此時維生素D水平與ALT、GGT、HBeAg的上述線性相關關系仍然成立。

CHB患者血清維生素D水平與ALT、GGT、HBeAg、Log10 HBV DNA的線性關系散點圖見圖1。

另外，當采用多元線性回歸分析時發現，性別、ALT、GGT、HBeAg、Log10 HBV DNA與血清25-(OH)D相關(P<0.001)，其中性別和Log10 HBV DNA是血清25-(OH)D水平的最強影響因素。

討 論

一、 慢性乙型肝炎患者血清維生素D水平的相關研究

明顯有別于國內外部分研究得出的過高或者過低的血清學水平[3-4]，本研究CHB患者血清維生素D的平均水平以及維生素D缺乏狀態的發生率均接近于國際主流的研究成果[5-6]，可信度更高。已有學者報道，人體血清維生素D水平的影響因素可能包括季節(采樣時間)、25-(OH)D的檢測方法、人種、地理緯度、著裝習慣、膚色、相關基因差異等等[7-8]。并且，對于未攝入維生素D補充劑的人群而言，維生素D的主要來源為日光(紫外線)照射下人體皮膚合成而來。正因如此，有國外學者建議對某一特定研究而言有必要納入季節(采樣時間)因素的考慮，但是目前而言，大部分涉及維生素D水平對比的研究均沒有考慮到這一點。本研究發現，對于徐州地區人群而言，無論納入或未納入采樣時間因素考慮，CHB患者血清維生素D水平均高于健康人群，結果更加穩定可靠。盡管這一現象有別于國內外的一些研究[9]，國內仍然有研究得出了同本研究一樣的結論[10]，對于這種矛盾形成的原因尚需要進一步研究探討，其可能與本研究納入的CHB患者均處于肝炎活動狀態有關。

圖1 CHB患者血清維生素D水平與相關指標線性相關

此外，正因為與美國相比本研究納入人群所擁有的人種、地理緯度、著裝習慣、膚色、相關基因等因素均有差異，因此國際通用的人體維生素D狀態評估標準可能并不能貼切的表達相關人群的血清維生素D狀態。換言之，相較于健康人群，本研究的CHB患者所擁有的可能不是更加“充足”的血清維生素D水平，而是應該理解為一種相對異常的狀態。

二、CHB患者血清維生素D水平與其他指標的關系

德國的Farnik等[11]通過多元回歸分析發現血清25-(OH)D水平與HBV DNA載量獨立相關，低載量的HBV DNA對應相對高的血清25-(OH)D濃度。但是隨后香港的Wong等[12]均報道血清25-(OH)D水平與HBV DNA載量無明顯相關性；只是前者得出血清VitD水平與肝纖維化程度相關，后者得出基線水平的VitD缺乏(< 32 ng/mL)與臨床的不良事件(包括肝細胞癌、肝硬化以及死亡)的發生密切相關。伊朗的研究者[13]同樣通過回歸分析總結出了維生素D水平與HBV DNA載量的相關性。

與以往研究不同，本研究發現血清25-(OH)D水平與中高度水平的HBV DNA載量(4.2 IU/mL< Log10HBV DNA < 8 IU/mL)呈線性負相關(r=-0.20，P=0.03)，這可能反映出在一定范圍內的HBV DNA載量受到維生素D水平的調控，而不同維生素D水平調控的免疫狀態之間存有差異。這一結論表面上似乎與CHB組血清25-(OH)D水平更高這一結果有矛盾之處，但是必須認識到在維生素D代謝通路中，其真正發揮生物學功能的活性形式是1，25-二羥基維生素D[1,25-(OH)2D]，且后者與25-(OH)D之間在負反饋以及其他一系列因素參與下保持著動態平衡。這些復雜的機制使得本研究結論尚需要大量基礎研究的支持來加以解釋。

本研究還發現維生素D水平與ALT(r=0.18，P=0.04)、GGT(r=0.27，P<0.01)呈線性正相關，與HBeAg呈線性負相關(r=-0.20，P=0.02)，同樣提示在慢性乙型肝炎狀態下，維生素D可能在肝臟炎癥以及機體抗HBV免疫反應中起到重要的作用。