內鏡下黏膜切除術聯合金屬鈦夾治療結直腸息肉的護理配合

何維維，夏韶華，陳小華，康信任，陳泓磊

（中山大學附屬第八醫院，廣東 深圳 518033）

內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）是治療結直腸息肉的首選手術方法[1]。如何提高EMR術的安全性，減少并發癥發生率是臨床面對的重要難點[2]。護理人員在EMR術中的角色十分重要，良好的圍手術期護理可減輕患者的焦慮情況，優質的護理配合可以協助醫生順利完成手術，并降低并發癥發生率[3]。2020年3月～2020年6月共有142例患者在我科行EMR術聯合金屬鈦夾夾閉術治療結直腸息肉患者，現將臨床及手術護理資料進行分析，總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

142例行EMR術聯合金屬鈦夾夾閉術治療的結直腸息肉患者中，男102例，女40例，年齡23～84歲，中位年齡53歲。共切除息肉280枚，息肉直徑0.5 cm～2.5 cm；息肉生長部位位于升結腸33枚，結腸肝曲32枚,橫結腸41枚，結腸脾曲15枚,降結腸51枚,乙狀結腸70枚，直腸38枚。

1.2 手術方法

術中將息肉部位充分暴露，使用黏膜下注射針將生理鹽水及亞甲藍混合液注射于息肉邊緣黏膜下，觀察可見黏膜抬舉陽性后，用電圈套器連接愛爾博電刀系統完整切除息肉，當創面出現少量滲血時可予電凝鉗局部電凝止血。隨后經內鏡鉗道置入將金屬鈦夾系統，于內鏡視野內打開金屬鈦夾，旋轉調整鉗夾角度，對準創面后將金屬鈦夾壓于創面上并釋放鈦夾，夾閉創面，鈦夾邊緣需在能跨越整個創面。對較大的創面，可用多個鈦夾逐次封閉創面。術后將息肉送病理檢測。

1.3 護理配合

1.3.1 術前宣教和心理護理

由于大部分患者對內鏡下微創治療了解甚少，對疾病預后較為擔憂，心理活動較復雜，部分患者存在焦慮恐懼心理。因此，我們需要在術前做好健康宣教及心理護理，針對患者實施個性化護理指導。在候診區，通過循環播放結腸鏡檢查及內鏡下微創治療的相關知識，使患者對將要進行的治療有初步的認識。進入診室準備區后，護士用親切、和藹的態度主動進一步圖文講解結腸鏡檢查與治療的的操作方法、安全性、有效性及注意事項，協助醫生簽署手術知情同意書。所有患者在手術前及手術后用Zung自評量表焦慮自評量表評分(self-rating anxiety scale，SAS)進行評分，比較手術前后的焦慮評分。

1.3.2 術前準備

患者進入診室后，首先核對患者基本信息，告知患者將行手術治療，囑患者放松。閱讀病歷，查看入院前檢查報告，明確息肉部位和數量，了解有無過敏史。查閱血常規、凝血功能、心電圖及其他相關影像學檢查，評判有無麻醉及手術風險。做好術前的器械及物品準備，包括電圈套器、一次性使用黏膜注射針、電凝鉗、心電監護和急救用品。根據息肉的數量、大小，預備不同型號和數量的金屬鈦夾。

1.3.3 術中護理及配合

患者取左側臥位，雙腿屈曲，全身自然放松，將電極板置于患者小腿。協助醫生將病變置于最佳位置，如醫生通過旋轉鏡身, 調節鏡端角度仍不能將息肉置于最佳位置時，可通過改變患者體位將病變部清晰展現于視野中。使用黏膜下注射針時，在鏡頭靠近病灶邊緣時推出針頭，輔助將針頭斜刺入黏膜下層，勻速注射，使黏膜抬起。隨后置入電圈套器,將病變收納入圈套器并隨逐步收緊圈套器。圈套器使用后要及時清洗避免組織粘附影響電凝及電切效果。對于無蒂或廣基息肉圈套器不要在息肉基底部圈套過深, 以免造成腸壁深層的熱損傷甚至發生穿孔。術后及時取出息肉并置入福爾馬林液中，做好病理標本標記。

1.3.4 術后護理

術后密切觀察患者生命體征，詢問患者有無腹痛、腹脹等不適。術后進食流質1～2天后改進食半流,一周內予低渣飲食。囑患者2周內避免做重體力活動。依據病理結果，1～2年復查。

1.4 統計學方法

采用SPSS軟件（Version22.0）進行數據統計,計量數據以平均值±標準差表示, 正態分布數據經方差齊性檢驗后采用獨立樣本的t檢驗，P＜0.05表示研究結果的差異具有統計學意義。

2 結 果

所有142例患者均成功行EMR術聯合金屬鈦夾夾閉術。患者手術前的SAS評分明顯低于手術后的SAS評分，說明經過精細的術前宣教及護理干預，患者的焦慮情緒得到很好的控制（表1）。2例出現術后出血，其中1例為術后第二天，1例為術后第四天。予清潔灌腸后，行內鏡下金屬鈦夾夾閉止血術。術后患者均順利出院。

表1 EMR術前及術后患者SAS評分比較

3 討 論

近年來，隨著結直腸癌篩查工作的逐步推廣，越來越多的受檢者在結腸鏡篩查中發現結直腸息肉[4]。內鏡下結直腸息肉切除術是首選治療方法,EMR術是內鏡下息肉切除術的主要手術方式[5]。EMR術可以一次性切除直徑小于3cm的結直腸息肉[6]。在進行EMR術時，不僅對內鏡醫師的技術要求較高，醫生與護理人員的配合是手術成功的關鍵,良好的術前準備，術中配合及術后護理，可緩解患者的緊張心理，降低手術并發癥的發生率[7]。

研究表明，多數患者在手術前存在不同程度的焦慮，易使患者處于應激狀態，增加手術危險性，通過健康宣教可緩解患者不良情緒，提高患者滿意度[8]。本研究中，我們在術前及術后測試了患者的焦慮評分，結果顯示精細的術前宣教可明顯降低患者的焦慮情緒，緩解患者對于手術的應激性反應。護理人員在術前充分做好準備，備好器械，可避免手術過程中因忙亂導致的錯誤。EMR術通過黏膜下注射水墊后，雖然能避免電凝、電切損傷腸壁肌層，減少穿孔的發生率，但術中過快的收緊電圈套器可使電切電凝不充分，導致病變直接機械性撕脫并出血，過慢的收緊電圈套器則可能使電切電凝過度，易穿孔。因此作為助手的護理人員因密切配合醫生釋放電刀電凝的節奏，做到勻速收緊切割病灶。若出現出血，應及時進行處理，需對創面進行沖洗，確定出血點，選擇電凝鉗電凝固處理或鈦夾夾閉止血。由于EMR術后創面為人工潰瘍，愈合過程中，仍存在出血的風險。術后可予以金屬鈦夾閉合手術創面，減少出血風險。我們的病例中，有2例出術后出血，均是鈦夾提前脫落導致的，因此做好金屬鈦夾夾閉術的護理配合，精準釋放鈦夾，保證鈦夾能牢固的閉合創面是操作配合關鍵。護理人員應熟練掌握金屬夾的使用，操作過程中，應注意聽醫師的口令，切記上夾時不能過快而導致夾子脫落或黏膜撕裂。

總之，做好EMR術及金屬鈦夾夾閉術的術前準備工作，術中積極配合，術后告知患者注意事項，仔細觀察患者腹部情況，注意患者的飲食情況，使其大便通暢，能有效提高手術效果，預防術后出血與穿孔的發生。