糖尿病性心肌病的發(fā)病機(jī)制與研究進(jìn)展

劉佳豪　段云燕　任映霞

【關(guān)鍵詞】糖尿病性心肌病;機(jī)制

【中圖分類(lèi)號(hào)】R285.5;R587.2;R-332 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）10-0297-01

1972年Rubler觀察到在一組糖尿病心衰患者中，均未發(fā)現(xiàn)已知的瓣膜病、冠心病、高血壓或酒精性心臟病等，遂首次提出糖尿病性心肌病（DCM）的概念。

DCM發(fā)病率高，危害大，與糖尿病的高住院率和高病死率密不可分，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，成為世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。DCM是獨(dú)立存在的特異性心肌損傷，排除了高血壓、冠心病及其他已知疾病，是指由糖尿病引起心肌代謝異常、心臟微血管病變和心肌纖維化等，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)廣泛異常，最終引起左心室肥厚、舒張期和（或）收縮期功能障礙。目前DCM的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，多種因素可能在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用，包括晚期糖基化終產(chǎn)物增多、氧化應(yīng)激導(dǎo)致活性氧（ROS）釋放增加、Ca2+調(diào)節(jié)異常及自噬等。

1流行病學(xué)

隨著生活水平的不斷提高以及高糖高熱量食物的攝入，糖尿病的發(fā)病率直線(xiàn)攀升，目前已成為全球共同面對(duì)的主要健康問(wèn)題之一。國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)的最新發(fā)布的第9版糖尿病地圖顯示，2019年全球20-79歲人群中約4.63億人患有糖尿病，絕大多數(shù)為2型糖尿病，相當(dāng)于每11個(gè)成年人中就有1名糖尿病患者。中國(guó)的糖尿病成人患者數(shù)量最多，達(dá)1.164億，占全球糖尿病患者總數(shù)的四分之一。糖尿病的心血管并發(fā)癥是糖尿病主要死因，同時(shí)也是心力衰竭的重要危險(xiǎn)因素。近期一項(xiàng)來(lái)源于中國(guó)心衰中心的169家醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，心衰患者中約三分之一合并有糖尿病，占心衰的非心血管并發(fā)癥的首位。

2發(fā)病機(jī)制及病理特點(diǎn)

DCM表現(xiàn)出的心肌細(xì)胞纖維化、心臟收縮舒張功能障礙并最終發(fā)展為心力衰竭，根本原因是由高血糖、胰島素抵抗引起心肌細(xì)胞代謝紊亂，心肌氧化應(yīng)激、異常糖基化產(chǎn)物增多、鈣穩(wěn)態(tài)受損等。多種因素相互影響，最終導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)功能異常。

首先是心肌細(xì)胞代謝異常。糖尿病心肌細(xì)胞的代謝紊亂是由高血糖直接或間接引發(fā)。ROS增多會(huì)誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡，同時(shí)引起糖基化增加進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)樾募〖?xì)胞損傷的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，其中各級(jí)產(chǎn)生的產(chǎn)物均可誘發(fā)細(xì)胞凋亡。同時(shí)高糖環(huán)境下心肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖的吸收減少，對(duì)脂肪酸的攝取提高。這使過(guò)多的脂肪酸中間產(chǎn)物聚集，耗氧量增加，ROS增多，線(xiàn)粒體功能障礙，細(xì)胞凋亡加速。

其次是鈣平衡調(diào)節(jié)異常。心肌功能受損的直接原因就是心肌細(xì)胞Ca2+超載，而改變細(xì)胞鈣離子穩(wěn)態(tài)會(huì)影響心臟的精細(xì)收縮。研究表明糖尿病心肌細(xì)胞鈣泵ATP酶、鈉鉀ATP酶和鈉鈣交換等機(jī)制均參與了DCM的形成。

還有心肌微血管病變也起著重要作用。心肌微循環(huán)的解剖形態(tài)的改變，如冠狀動(dòng)脈間質(zhì)纖維化、毛細(xì)血管基底膜增厚、細(xì)動(dòng)脈透明變性等與功能障礙相結(jié)合，導(dǎo)致冠脈儲(chǔ)備下降。

DCM的病理主要表現(xiàn)為心室肥厚，由于心肌內(nèi)糖、脂代謝異常，有氧代謝減少，氧化應(yīng)激增加，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大。其次，出現(xiàn)廣泛心肌纖維化，鏡下可見(jiàn)心肌間質(zhì)膠原纖維沉積。還可能發(fā)生心臟自主神經(jīng)病變。

3小結(jié)

DCM是指由糖尿病本身引起的不伴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓的心肌功能障礙，已經(jīng)通過(guò)臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了其導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)和功能改變。盡管高血糖和胰島素抵抗是DCM的關(guān)鍵因素，但其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。研究發(fā)現(xiàn)諸多因素如糖、脂、能量代謝紊亂、鈣平衡調(diào)節(jié)異常等共同對(duì)DCM的形成和發(fā)展起了一定作用。目前各種檢查技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯心血管癥狀的糖尿病患者出現(xiàn)早期的舒張功能障礙和晚期的收縮功能障礙，期望進(jìn)一步的臨床研究能夠揭示DCM的發(fā)病機(jī)制，為更好的預(yù)防和有效治療DCM提供理論基礎(chǔ)和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。