針刀松解術治療腰椎間盤突出癥的研究概述

廖宇暉　阮志忠

【關鍵詞】針刀;腰椎間盤突出癥;疼痛;可視化;綜述

【中圖分類號】R246 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）10-0296-01

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是因腰椎間盤變性，纖維環部分或全部斷裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所引起的以腰痛及下肢坐骨神經放射痛等癥狀為特征的一種綜合征。在我國約有80%的腰腿痛患者，其中約20%可被診斷為LDH，發病率正呈現上升化、年輕化趨勢。

針刀松解術作為當前保守療法中的一種，融合了傳統醫學與現代醫學的長處，具有并發癥少、創傷小、費用低等優勢。應用于LDH患者取得了較好療效。有循證醫學表明針刀治療LDH的有效性和安全性已得到證實，故而針刀治療LDH越來越受到重視。

1針刀醫學對腰椎間盤突出癥的認識

針刀醫學認為LDH屬于慢性軟組織損傷，其發病的根本原因是腰椎脊柱的動態平衡失調，軟組織的粘連、瘢痕、攣縮、堵塞是造成動態平衡失調的主要病理因素。針刀治療是將針刺治療的針和手術治療的刀有機地結合在一起的治療方法，不僅能疏通經絡、通暢氣血的針刺作用，還能針對局部病變的軟組織進行松解治療。在診斷明確、定位精確的基礎上，剝離、切割松解病變軟組織的粘連、攣縮、瘢痕處，解除引起動態平衡的病理因素，恢復軟組織的動態平衡和生物力學平衡。

2針刀治療LDH的療效評價

2.1單純針刀治療

劉忠毅運用針刀松解腰椎間盤突出節段壓痛點（治療組）和牽引加電針治療（對照組），單純小針刀松解VAS評分低于對照組，有效率高于對照組（P<0.05）。金國強等觀察針刀治療對比封閉治療LDH，比較兩組患者治療前后腰椎功能變化及臨床療效，治療3周后兩組JOA評分較治療前升高，研究組高于對照組（P<0.05）;研究組總有效率為93.33%，高于對照組的83.33%（P<0.05）。表明針刀治療可有效改善腰椎間盤突出癥患者的腰椎功能，療效確切。

2.2針刀聯合其他療法

2.2.1針刀聯合針刺治療

張圣宏等通過觀察聯合觀察組（小針刀整體松解術聯合遠道取穴針刺法）與對照組（常規辨經取穴法）治療LDH的臨床療效，觀察組總有效率為97.50%，顯著高于單純針刺組;觀察組JOA評分、腰部活動度均顯著高于對照組（P<0.05）;炎性因子（NO、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α）及血液流變學指標（PCV、HBV、RCAI）水平顯著低于對照組（P<0.05）。證明針刀松解術聯合遠道取穴針刺治療在緩解疼痛、改善腰椎功能方面更具優勢，能夠調節外周血炎性介質水平及血液流變學。張林全將90例LDH患者隨機分為對照組（單純針刺法）和研究組（針刺聯合小針刀），研究針刺聯合小針刀治療腰椎間盤突出癥的療效及對患者生活質量的影響。結果表明治療后兩組患者的疼痛評分與腰椎功能評分均有較大改善，研究組的改善情況整體優于對照組（P<0.05）。針刀聯合針刺治療腰椎間盤突出癥的療效顯著，有效改善患者生活質量。

2.2.2針刀聯合手法治療

尚仲新等通過對比針刀整體松解術配合手法推拿與單純手法對腰椎間盤突出癥的療效，結果除JOA、ODI、VAS評分、腰椎活動度等指標上觀察組改變均明顯高于對照組外，觀察組血清中TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8的含量低于對照組（P<0.05）。劉勝偉通過觀察小針刀配合整脊療法與牽引+整脊復位療法的療效，研究組總有效率為92.5%，參照組總有效率為75%（P<0.05）。針刀配合手法治療能夠緩解疼痛、改善功能障礙，消除炎性癥狀，并且提高患者及家屬診療滿意度，降低醫療糾紛發生率。

2.2.3針刀聯合中藥治療

陳智能等觀察針刀聯合中藥治療不同程度恢復期腰椎間盤突出癥的療效，觀察組（針刀聯合中藥治療組）按照不同分度采用不同針刀手法治療，聯合中藥（方選六味地黃湯為主加減），對照組則選擇牽引治療和非甾體類藥物，不予分期。治療后兩組患者VAS評分較治療前均顯著降低，JOA評分較治療前均明顯升高（P<0.01）;兩組治療前后表面肌電圖（sEMG）有效率分別為66.96%和45.28%，差異顯著（P<0.01）。證明根據病程對LDH進行臨床分期，能夠使針刀治療更具針對性，有效避免不當及過度治療。

2.2.4針刀聯合神經阻滯治療

劉宇鋒將165例LDH患者隨機分為A組（硬膜外神經阻滯）、B組（小針刀松解治療）和C組（硬膜外神經阻滯聯合小針刀松解）三組，觀察治療后C組VAS評分變化優于A、B組（P<0.05），且聯合治療組總有效率86.8%，顯著高于單純硬膜外神經阻滯組、單純小針刀松解治療組。說明硬膜外神經阻滯聯合小針刀松解治療能產生一定協同效應，有效提高LDH患者生活質量，安全性較好。

3針刀治療LDH的可視化研究

在傳統針刀療法操作過程中，施術者往往先對病變部位進行觸診，結合患者疼痛、麻木等主觀感受，選擇壓痛點或條索狀結節部位作為針刀治療的入路靶點;同時依據術者的解剖知識，判斷局部解剖形態，避開重要臟器、神經和血管，因而要求術者熟練掌握相關解剖基礎及操作要領。

3.1 X線、CT、MRI輔助手段

早期研究在C形臂X線引導下行針刀切斷脊神經后內側支治療腰椎關節突骨關節炎，準確性較高，能夠有效避免醫源性損傷，對比局部封閉治療遠期療效更優。然而隨著影像學技術的進步，X線在反映軟組織病變上有較大局限性，CT及MRI大多運用于進行診斷及輔助定位，兩者都無法在治療過程中實時顯示針刀位置，需不斷根據成像調整針刀進針方式，操作過程繁瑣耗時;同時存在較強輻射，費用昂貴，因而難以大規模推廣于臨床診療。

3.2超聲引導下針刀治療

超聲作為一種無創的影像學檢查方法，隨著設備的更新和技術的發展，對于軟組織損傷的診斷技術日趨完善，其中尤以肌骨超聲為代表。肌骨超聲是應用于肌肉骨骼系統的超聲診斷技術，可對肌骨系統大部分組織（肌肉、肌腱、韌帶、關節、神經和軟骨等）進行實時動態成像，精確顯示軟組織的解剖位置、形態結構及運動狀態，準確評價局部的解剖變異、炎癥、退變、創傷等病變，運用于介入性操作時操作簡便、省時高效，因而作為針刀“可視化”操作的輔助手段能夠有效提高診療效果。

超聲引導下針刀操作包括超聲靜態定位和超聲動態實時引導兩種常見方式，前者多需超聲醫師在超聲下明確病變部位和深度，進行體表標記確定針刀進針點和方向，再行針刀操作。后者則是針刀操作者利用超聲實時圖像確定解剖結構，動態觀測針刀入路靶點、行進位置，可對病變部位的深度、形態進行實時反饋，便于調整針刀松解程度，降低針刀操作中的風險。

隨著超聲可視化技術的不斷進步，對于進針入路點和治療方案的選擇也日趨優化。時宗庭等在肌骨超聲引導下明確關節突關節位置，先行藥物注射，再引導針刀至進針靶點行十字切割減壓，對腰椎關節突源性腰痛療效滿意。陳瑞等在肌骨超聲顯影下從病變椎體棘突間隙進針，通過圖像實時引導，沿黃韌帶上緣行縱行松解剝離，配合口服補腎活血方治療LDH療效確切。

4總結與展望

綜上臨床報道證實，針刀松解術是當前治療腰椎間盤突出癥的可靠療法，能夠有效緩解患者疼痛、腰椎活動障礙等癥狀，有效性和安全性已得到佐證，在臨床中值得應用推廣。對比諸多治療方法不難發現，單純針刀治療操作簡便，患者接受程度較高;針刀聯合其他療法，效應突出，復發率較低;而超聲引導下的可視化針刀治療安全性較好、精準度較高。在臨床治療時，需結合患者的癥狀、分型、病程及個體差異做綜合性判斷，選擇優化方案，避免造成過度治療，加重患者的經濟負擔。

目前針刀治療LDH仍存在以下不足：①臨床實驗研究樣本量小，觀察指標單一，研究重點主要集中于鎮痛方面，缺乏其余機制研究;②觀察時間短，大多數研究未報道遠期療效及不良事件;③對于LDH患者的分期治療標準尚不統一，針刀治療的最佳時期尚不明確;④針刀松解的刺激強度、入路靶點缺乏統一的標準。正確認識針刀治療的LDH的上述問題，以最大程度發揮針刀治療LDH的優勢，為本病制定標準化的治療方案，仍需進一步深入研究完善。在針刀可視化研究日益發展的當下，相信針刀治療LDH將走向更加趨于精準的發展方向。