1例后腹腔鏡下微波輔助零缺血右腎部分切除術的護理體會

馬亞芳　蔣玉梅　白曉靜

【關鍵詞】腎部分切除術;后腹腔鏡;微波消融;護理體會

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）10-0187-01

腎腫瘤在臨床泌尿系統腫瘤類疾病中具有非常高的發病率，以惡性最常見，威脅著患者的生命健康。隨著醫學技術的發展，腹腔鏡下腎部分切除術已經成為醫治早期腎腫瘤的首選手術方式，但其要求阻斷腎動脈或腎蒂，這可能造成腎臟熱缺血損傷。有研究表明，每分鐘的熱缺血時間對患者的術后腎功能有著較大的影響。近年來.微波技術因在控制腎部分切除術術中出血方面的優越性，已經成為一種新型的手術輔助技術，并成為了國內外學者的研究的熱點。2019年11月28日我科采用后腹腔鏡下微波輔助零缺血右腎部分切除術治療1例腎腫瘤患者，現將護理報道如下。

1臨床資料

患者，男，53歲，以“體檢發現右腎占位一月”之主訴于2019年11月25日入院。該患者為預住院患者。門診預住院檢查：腎動態：GFR：L=30.58;R=41.7，系“右腎腫瘤”：右腎中下血供豐富;余右腎及左腎血流灌注及實質功能尚可;雙腎盂引流欠暢。雙腎動脈CT血管造影：右腎下極可見一團塊狀軟組織密度影，大小約為34.6×34.3mm，邊界較清。增強CT掃描呈明顯不均勻明顯強化，右腎中部實質內見大小約3.4cm×3.6cm稍低密度腫塊并向腎外突出，部分腎皮質欠連續。余各項檢查大致正常。門診預住院檢驗：肝功：谷丙轉氨酶：66U/L，谷草轉氨酶：44U/L，空腹血糖：6，97mmol/L，糖化血紅蛋白：8.1%，糞常規：隱血：弱陽性，血壓：150/110mmHg。余各項檢驗指標大致正常。入院初步診斷為：右腎腫瘤（T1aNOM0），高血壓三級（極高危），2型糖尿病。請相關科室會診，無手術禁忌癥，經討論并結合微波消融治療相關適應證。經與患者及家屬充分溝通，簽署知情同意書后，患者于11月28日行后腹腔鏡微波輔助下無缺血右腎部分切除術。術后第一天傷口敷料無滲濕，腹膜后引流管固定良好、通暢，引流出暗紅色血性液體150ml，四肢各關節活動正常，雙下肢無水腫，心電監護提示頻發室性早搏，請心內科會診：目前考慮冠心病無癥狀心肌缺血;心律失常室性早搏，按會診意見給予處理。術后第三天引流量為18ml，給予退管。患者于術后第5天拔管出院，術后1個月隨訪無不適發生。

2護理

2.1術前護理

2.1.1術前完善相關檢驗、檢查，囑患者在術前1周禁煙、吹氣球鍛煉肺功能，避免術后肺部感染。術前使用復方聚乙二醇電解質散（恒康正清）清理腸道，避免術后腹脹，避免使用機械性灌腸。術前禁食6h，禁水2h，避免患者術中發生吸入性肺炎甚至窒息。將患者血糖、血壓控制在正常值以內，術前患者血壓控制在130/90mmHg左右，血糖控制在：空腹血糖5.1mmHg左右。主動向患者講解術前各項注意事項，術后引流管的護理、飲食、下床活動等，從各方面來增加患者的信心，幫助患者以平穩的心態迎接手術，戰勝焦慮。

2.2術后護理

2.2.1常規護理：術后24小時密切記錄患者生命體征變化情況。必要時血氣分析以避免高碳酸血癥的發生，確保患者的各項生命體征處于正常范圍之內，出現異常時及時報告醫生作出處理;教會患者踝泵運動以防止下肢靜脈血栓的發生。術后為防止出現誤吸或導致的窒息，囑患者暫禁食禁飲，頭偏向一側。術后24小時鼓勵患者試飲水，若無不適可進食流質食物，逐漸過渡到正常食物，禁食豆、奶、蛋類等易產氣的食物，早期的進食和營養恢復對患者的快速康復至關重要。為避免引起切口的疼痛，指導患者進行正確的呼吸、咳嗽、咳痰。

2.2.2引流管的護理：尿管的護理：觀察尿管是否暢通，以及尿液的顏色、性質及尿量，避免尿液回流和上行性感染的發生;引流管的護理：觀察傷口敷料有無滲血滲液，妥善固定引流管，嚴密記錄引流液的性質，顏色，量，是否發生堵塞，避免打折、夾閉。

2.2.3早期活動：有實驗表明：早期活動對于腹腔鏡下腎部分切除術后患者的早期康復具有統計學意義。Chughtai等研究結果顯示，腎部分切除術后患者在術后第1天即下床活動4次，而關于手術相關并發癥對照組與實驗組無明顯差異。遵醫囑鼓勵患者術后24小時搖高床頭，無頭暈，惡心等體位性低血壓表現則可床上活動，無不適即可下床活動。指導患者牢記下床“三部曲”，并嚴格按照指導下床活動，防止摔倒。

2.2.4出血的預防：腎臟出血是腎部分切除術最嚴重、最常見的并發癥。嚴密關注患者的血壓、脈搏等生命體征變化情況以及腎區有無疼痛、引流液的顏色、性質、量。出血較少時囑其多飲水，避免血塊的形成。嚴格臥床休息，防止出血量增多，遵醫囑進行止血處理。患者出血量過多時做好輸血準備，必要時做好再次手術準備。

3體會

2015年全國流行病學的調查結果顯示，在所有被調查的癌癥患者中，腎癌發病率約為1.6%，排名第15位，男女差異不大。

由于科技水平的逐步提高和一些先進檢查方法在臨床實踐中的運用，腎癌在早期健康體檢就能將得以篩查，使得無臨床表現腎癌病例的檢出率增長明顯。早期發現使得腎癌的治療方式也發生了顯著的改變。Caputo等的研究結果表明，對于早期腎癌患者，腹腔鏡下腎部分切除手術與根治術效果一致，可以最大限度地保護腎功能，已經成為治療早期腎癌的首選方法。根據2019 EAU指南，手術治療是局限性腎癌的唯一治療方法，而局部T1a-b腫瘤最好的治療方式是腎部分切除，而不是腎根治性切除;多個回顧性研究和一個前瞻性研究表明：對于局限性腎癌患者，腎部分切除和腎根治性切除術后患者的生存率和復發時間相似，且腎部分切除更好地保護了腎功能，降低了代謝性和心血管系統疾病的風險。

研究表明，熱缺血時間與腎功能恢復有著密切聯系，因此如何有效地縮短熱缺血時間已經成為急需攻克的難題。而微波消融（microwave ablation，MWA）是通過高頻微波振蕩摩擦組織中的極性分子，使其局部產生高溫，具有升溫快速、消融效率高、止血確切等優點。該手術方式無需阻斷腎蒂，手術時間短，對腎臟損傷小。未發生繼發性出血、脈痙攣以及腎血管栓塞等并發癥。減少了患者的失血量及術后疼痛，有利于術后恢復，并且縮短了住院時間，減少了患者費用。但由于病例較少，隨訪時間較短，對術后的護理效果還有待進一步觀察。