慢性病綜合防控干預(yù)體會

湯玉

【關(guān)鍵詞】慢性病：綜合防治;干預(yù)

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）10-0088-01

隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進程的加快，慢性病年輕化趨勢和不健康生活方式的影響，慢性病已成為影響居民健康水平，阻礙經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。探索一種適合轄區(qū)實際，利于群眾接受的慢性疾病綜合防治及干預(yù)措施已是一個迫切亟待解決的問題。

1一般資料

區(qū)域服務(wù)面積約43.5平方公里，常住人口70780，其中高血壓患者8307人，糖尿病患者2433人，腫瘤患者451人。區(qū)域內(nèi)有二級醫(yī)院1個。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站9個。

2主要做法

按照國家級慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建要求開展慢性病防控工作，創(chuàng)新開展“12345”慢性病綜合防控及干預(yù)工作。

2.1建好“一個”網(wǎng)

建立完善的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，成立“1+1+1+x”防控隊伍即：中心慢性病管理科的全科醫(yī)師、服務(wù)站慢性病專管員、社區(qū)護士、二級醫(yī)院慢病專家，確保慢性病人基本醫(yī)療得以解決，雙向轉(zhuǎn)診通暢。

2.2理好“二個”法

在管理上，我中心采用“五常法”管理模式，即常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律來打造一支充滿精氣神的慢病防控團隊。在服務(wù)中，創(chuàng)新“五W”工作法則，即：明確為什么（Why）、干什么（What）、誰來干（Who）、怎么干（What method）、達到什么目標（What effectiveness）五個要素，來確保慢病防范質(zhì)量內(nèi)涵。

2.3搭好“三個”臺

一是成立慢性病防治基地。中心與街道、村委（社區(qū)）聯(lián)動，落實政府慢病防范職能，在10個村委（社區(qū)）成立了慢性病防治基地，擴大了慢性病防治陣地。二是成立志愿者隊伍。探索開展“社區(qū)-慢性病患者-志愿者”一體化管理模式，動員社會資源參與健康促進與慢性病防控工作，慢性病志愿者參與到慢性病防范中，這樣既擴大健康教育與慢性病防控的受眾面，又和諧了醫(yī)患關(guān)系。三是成立老年人健康教育指導(dǎo)中心。借力街道老年協(xié)會成立了老年人健康教育指導(dǎo)中心，延伸至每個村（社區(qū)）均設(shè)立了老年人健康教育指導(dǎo)站，實現(xiàn)轄區(qū)老年人健康教育社區(qū)一體化全覆蓋。

2.4唱好“四臺”戲

一是服務(wù)戲。設(shè)立12個家庭健康醫(yī)生簽約服務(wù)點為慢性病人簽訂家庭保健合同，以“健康聯(lián)系卡”為載體，定期上門走訪、隨時電話聯(lián)系，為慢性病人實施主動、連續(xù)、綜合、有效的健康管理。二是活動戲。開展豐富多彩的活動，讓慢性病人在活動中寓教于樂，有健康社區(qū)行活動、相約5號行活動、全科團隊駐點服務(wù)等，為群眾送上免費的測血壓、測血糖等健康大戲。三是觀念戲。改變慢性病人不良的生活習(xí)慣對慢性病人的健康管理起著重要作用。通過開展慢性病自我管理小組活動，在身體力行中學(xué)習(xí)正確的健康知識、理念和技能，改變不健康的生活方式。另外，關(guān)注膳食營養(yǎng)、生活方式與慢性病的關(guān)系，對居民進行營養(yǎng)與健康狀況追蹤，讓慢性病人形成自覺、自動、自主的健康生活新觀念。四是中醫(yī)戲。積極開展中醫(yī)藥健康管理服務(wù)項目，將群眾喜愛的中醫(yī)藥適宜技術(shù)下沉到服務(wù)站，前移慢性病防治關(guān)口，使群眾不生病，少生病，看得起病。

2.5串好“五個”點

我中心在實踐工作中結(jié)合實際，以點擴面來整體推進慢性病防控工作。一是制訂慢性病個性化服務(wù)包。對高血壓、糖尿病人制訂了初級包、中級包、高級包，患者自愿簽訂協(xié)議并享受到不同的優(yōu)惠。二是開通遠程血壓監(jiān)測。利用信息化物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開通社區(qū)高血壓家庭遠程監(jiān)測，在患者、家屬、醫(yī)生之間駕起了一條信息化的高速保障公路。三是暢通服務(wù)拉近關(guān)系。設(shè)立高血壓、糖尿病學(xué)校，利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立健康小屋等暢通服務(wù)拉近彼此關(guān)系。四是傳播慢病防控保健操。擴展健康教育內(nèi)容，將經(jīng)絡(luò)操、八段錦、降壓操、手指操等防控慢性病的保健操引深到社區(qū)，制作成光盤分發(fā)到每個老年協(xié)會中心，讓群眾在日常生活中可以隨時隨處使用，強身健體，保健降壓。五是加強監(jiān)控確保防控質(zhì)量。年初調(diào)整好轄區(qū)慢病健康管理率，下達任務(wù)至各部門，每月監(jiān)控慢病規(guī)范管理情況，確保管理及時和內(nèi)容真實完整、血壓血糖控制率、知曉率、滿意率有效。

3取得成效

3.1構(gòu)建了政府主導(dǎo)，多部門聯(lián)動的慢性病綜合防控機制

政府主導(dǎo)、多部門合作、全社區(qū)共同參與是確保和鞏固慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建的重要抓手，志在營造良好的健康習(xí)慣和社會環(huán)境。

3.2建立了醫(yī)防結(jié)合的慢性病防治機制

建立慢性病人分級診療機制，明確各級醫(yī)療機構(gòu)職責，依托二級及以上醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源和技術(shù)支撐，暢通慢性病人雙向轉(zhuǎn)診，促進慢性病人規(guī)范化治療和健康管理有序開展。

3.3提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平和能力，基層首診機制更趨完善

以慢性病防控為抓手，慢性病人享受到個性化公共衛(wèi)生服務(wù)，讓慢性病人癥狀得以控制，轄區(qū)居民對家庭醫(yī)生團隊更趨信任、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更滿意，基本醫(yī)療優(yōu)先考慮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，逐步實行有序的診療秩序，有效緩解群眾看病難的問題。