契約式分層干預社區高血壓患者的效果評價

潘月梅

【關鍵詞】高血壓;社區;契約管理;分層干預;遵醫行為

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）10-0074-02

高血壓是中國人群心腦血管病最重要的危險因素之一，近50年來患病率持續上升。按人口的數量與結構推算，目前我國高血壓患者比例已經高達20%，但是，我國高血壓病人總體的知識知曉率、治療率、治療控制率僅分別低于50%、40%、10%。近年來國內外關于如何控制高血壓的相關研究一致認為高血壓流行是群體現象，采取適當的社區綜合防治，可降低高血壓的發病率、致殘率和死亡率。但在臨床實踐中因地域經濟、社區文化、醫療水平等差異，對提高患者遵醫行為和控制血壓水平的效果還存在很多問題。針對我區地域特征，積極探索契約式分層干預社區高血壓患者的管理模式，在提高患者的遵醫行為及長期控制血壓水平有積極作用。現將結果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

以甘肅蘭州市西固區柳泉鎮五個村為樣本總體，蘭州市西固區柳泉鎮五個村共計7419人，18歲以上6391人，目前篩查并確診的原發性高血壓病人有460人。將符合高血壓診斷標準的100例患者確定為研究樣本，繼發性及惡性高血壓、嚴重靶器官功能受損等不適合社區干預的患者未列入。采用隨機數字表將研究對象隨機分成干預組（n=50）和對照組（n=50），兩組一般資料用X2檢驗和t檢驗，差異均無統計學意義。研究過程中3例患者因搬遷、疾病突發死亡而中斷研究。實際完成的總樣本為97例。

1.2干預措施

對照組給予常規社區干預保健服務，組織群體健康教育活動，每三個月到患者家中測量血壓、體重，隨訪服藥情況，定期監測尿常規和心電圖。干預組在接受以上服務的同時本著護患雙向自愿原則，簽訂1年的保健契約，建立固定的服務關系，有計劃開展以下干預措施。

1.2.1干預前評估 在上級專科門診指導下，評估患者近三月血壓水平及有無其他心血管危險因素，將干預組按危險分層。高危：血壓≥180/110mmHg伴有3項以上可控危險因素或靶器官損害者。中危：血壓在160～179/100～109mmHg，僅有1～2項可控心血管危險因素。低危：血壓在140～159/90～99mmHg或單純性收縮期高血壓，無或僅有1項心血管危險因素。

1.2.2分層干預措施 高危組干預：全科醫生團隊家庭簽約服務的醫療小組入戶隨訪1次/周，患者每月到專科門診加強規律性降壓及危險因素控制治療，隔3月監測血脂、血糖、腎功能、心電圖及眼底改變。中危組干預：入戶隨訪1次/2周，隔3月到專科門診采取適量降壓及危險因素控制治療;6個月監測相關項目。低危組干預：入戶隨訪1次/月，6個月到專科門診健康咨詢并監測相關項目。每季度動態按血壓控制水平再次評估分組，科學調整干預手段，合理利用醫療資源。

1.2.3入戶隨訪內容 普及高血壓健康防治知識及護理技能，改善自我保健能力;督促定期檢查、遵醫囑堅持服藥、記錄血壓、體重和服藥情況;干預日均食鹽和脂肪量;指導適量運動并監測運動后適宜心率;建立健康檔案，詳細記載隨訪過程，評價健康行為的建立成效，及時改進干預措施。

1.3評價方法

采用流行病學類試驗研究方法，干預前后對兩組患者進行自行設計的相關行為依從性問卷測試，該問卷共計27個問題涉及五個方面的健康行為評價，即堅持服藥、定期復查、科學飲食（低鹽、低糖、低脂）、適量運動、自我監測（居家自測血壓、體重并記錄）、血壓達標（1年內至少兩個季度血壓控制在<140/90mmHg以下，且SDP不低于50mmHg）。采用SPSS11.0統計軟件進行數據分析，干預前后兩組患者用x2檢驗進行組間比較及自身配對比較遵醫行為模式建立的效果。

2結果

2.1兩組患者干預前后遵醫行為模式達標的比較，見表2。兩組患者干預前后高血壓知識知曉率、血壓控制率比較，見表1。

2.2

表1 干預前后知識知曉率、血壓控制率比較例（%）

*取我國18歲及以上人群高血壓控制率為6.1%。注：經X2檢驗，組內干預前后自身對照△△P<0.01，組間對照，**P<0.01。

表2 干預前后兩組患者遵醫行為轉變的比較例

注：經X2檢驗，組內干預前后自身對照△△P<0.01，組間對照，**P（0.01。

3討論

3.1契約管理模式對調動高血壓患者主動參與疾病防治有積極作用

契約管理是非法律契約式的醫患互動式合作管理。結合我市經濟狀況和社區衛生服務運轉模式，本著雙方自愿的原則，患方享受醫療優惠和免費服務，醫方嚴格按照契約規定入戶隨訪干預治療效果。實踐過程中契約式管理使護患雙方權利與義務明確，建立良好的信任合作關系，服務過程近距離，更能調動患者及家屬參與疾病管理的積極性，符合現代社會價值需求。

3.2分層干預對合理利用醫療資源，提高高血壓患者血壓控制水平有顯著作用

在社區內對高血壓患者實施干預管理，能有效的控制患者的血壓水平。從表1看出，兩組患者均給予常規社區干預，干預前后兩組血壓控制率有顯著差異性（P<0.01），說明社區干預是防治高血壓的有效手段，與舒志華等研究社區干預使高血壓患者知識知曉率、血壓控制率顯著提高相一致。但干預組按高血壓危險度評估，分組制定人戶隨訪計劃，合理利用社區醫療資源給予分層干預，干預后兩組間血壓控制率有顯著差異性（P<0.01），故認為契約式分層干預按計劃、按患者病情特征規律而持續入戶指導，督促患者到專科門診接受規范的藥物治療和心血管危險因素控制治療，保證社區醫療雙向轉診落到實處，社區干預效果更明顯。

3.3規律而持續的入戶隨訪對提高患者遵醫行為有顯著成效

入戶隨訪是干預居民健康行為的最基本社區醫療服務手段，本研究規律而持續的堅持隨訪，明確隨訪內容、確定隨訪間隔，不斷強化患者的知—信—行健康信念。從表2可看出，在干預前兩組患者在按醫囑服藥和定期復查的行為基本沒有建立，適量運動和科學飲食有部分患者可依從，但并沒有達到預期降壓效果。干預后兩組患者行為建立雖都有所改變，但入戶干預組健康行為模式的建立更顯著，且五個方面都取得較好成效。結合表1和2統計分析，入戶隨訪對具體指導患者建立健康行為具有顯著成效，且遵醫行為和血壓控制呈正相關作用。

契約式分層干預管理模式的運行，使患者遵醫行為明顯提高，血壓在較長時間內穩定在治療水平，對降低高血壓病相關并發癥的發生率和病死率，提高患者的生活質量具有深遠意義。同時，基層醫療機構和上級醫院下撥的支農醫生、分級診療的醫生緊密協作，發揮優勢互補，有利于節約衛生資源，取得較好的群體防治的結果。