卵巢非特異性類固醇細(xì)胞瘤1例

申彩霞 余 潔

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南省長沙市 410000；2 江門市五邑中醫(yī)院婦科

卵巢類固醇細(xì)胞瘤屬于卵巢性索—間質(zhì)腫瘤，臨床罕見，發(fā)病率不到所有卵巢腫瘤的0.1%[1]。WHO(2003)卵巢腫瘤組織學(xué)分類將其分為間質(zhì)黃體瘤、Leydig細(xì)胞瘤和非特異性類固醇細(xì)胞瘤，其中，非特異性類固醇細(xì)胞瘤約占卵巢類固醇細(xì)胞瘤的60%。本院于2019年7月收治1例卵巢非特異性類固醇細(xì)胞瘤患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者女，30歲，未婚，有性生活史。因“月經(jīng)紊亂7年，停經(jīng)半年余”于2019年7月8日入院，13歲月經(jīng)初潮，7～8/20～30d，量中，痛經(jīng)(-)，LMP：2018年12月17日。7年前患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查性激素示雄激素升高(未見報告單)，行間斷人工周期治療，癥狀未見明顯改善。近半年余無月經(jīng)來潮，出現(xiàn)體毛增多、聲音變粗等男性化表現(xiàn)，至本院門診就診，查彩超提示右附件區(qū)實性包塊，收入院進(jìn)一步治療。入院查體：生命體征平穩(wěn)。身高：153.5cm，體重：64.1kg。外表男性化，聲音較粗，四肢多毛，額頂部無頭發(fā)，面部皮膚粗糙，無喉結(jié)，背部多處痤瘡，乳房發(fā)育正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。婦檢：陰毛濃密，右側(cè)附件區(qū)可觸及一大小約4cm×3cm的包塊，質(zhì)硬，活動度可，壓痛(-)。輔助檢查：睪酮19.76nmol/L(0.29～1.67nmol/L)，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)晝夜節(jié)律(8時、16時、0時)：分別為3.18pmol/L、3.41pmol/L、1.87pmol/L(上午參考范圍：1.32～8.81pmol/L)。皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律(8時、16時、0時)：分別為435.6nmol/L、412.5nmol/L、329.37nmol/L(上午參考范圍：200.3～890.6nmol/L)。1mg地塞米松抑制試驗：皮質(zhì)醇(服藥前、服藥后)：480.45nmol/L、61.29nmol/L；脫氫表雄酮(服藥前、服藥后)：3.67ng/ml、1.80ng/ml(參考范圍：2.11～14.10ng/ml)，睪酮(服藥前、服藥后)：13.74nmol/L、19.33nmol/L。垂體MRI：平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描未見異常。雙側(cè)腎上腺CT平掃：左側(cè)腎上腺體部及內(nèi)支增粗呈結(jié)節(jié)狀，長徑約為1.1cm，密度較均勻，考慮為腎上腺增生或小腺瘤。子宮附件彩超：右附件區(qū)見一低回聲的實性包塊(3.5cm×3.1cm)，邊界模糊，回聲不均，包塊周邊見部分卵巢組織，內(nèi)部見點條狀血流信號，考慮卵巢來源可能性大。盆腔MRI：子宮右前方見一實性包塊(3.5cm×4.1cm×3.1cm)，邊界清，T1WI等信號，T2WI高信號，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，考慮為卵巢性索—間質(zhì)腫瘤。CA199、CA125、CEA、AFP、HE4、垂體泌乳素(PRL)、黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、醛固酮、尿17-羥類固醇(17-OH)、尿17-酮類固醇(17-KS)、外周血常染色體及性染色體檢查均正常。初步診斷：(1)右側(cè)卵巢腫瘤；(2)高雄激素血癥；(3)左側(cè)腎上腺占位。小劑量地塞米松抑制試驗陰性，考慮高雄激素可能來源于卵巢腫瘤，手術(shù)指征明確，于2019年08月08日在氣管插管全麻下行單孔腹腔鏡下右側(cè)附件切除術(shù)+宮腔鏡檢查術(shù)+診刮術(shù)，宮腔鏡術(shù)中未見異常，行診刮術(shù)，探宮腔深約8 cm，刮出內(nèi)膜組織少許送檢。腹腔鏡術(shù)中見：右側(cè)卵巢腫瘤，大小約4cm×3.5cm×3cm，表面光滑，無破裂口，活動度好，子宮及左側(cè)附件未見異常，盆腹腔無積液，全面探查盆腹腔未見異常的結(jié)節(jié)、包塊、粘連以及可疑病變，切除右側(cè)附件，術(shù)中快速病理回報：幼年型顆粒細(xì)胞瘤。患者年輕未生育，保留生育功能，未擴(kuò)大手術(shù)范圍，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)病理：(1)鏡下見腫物由圓形或多角形細(xì)胞構(gòu)成，邊界清楚，有包膜，細(xì)胞胞質(zhì)部分呈嗜酸性顆粒狀，部分呈空泡狀。腫瘤細(xì)胞呈實性片狀排列，間質(zhì)見少量纖維組織和薄壁血管(圖1)。免疫組化：Vimentin(+)，CK18(+)，EMA(-)，S-100(-)，CD99(-)，P53(3%+)，Ki-67(2%+)，Syn(-)，CgA(-/+)，CD117(-)。結(jié)果：(右側(cè))卵巢類固醇細(xì)胞瘤(非特異性)。(2)(右側(cè))輸卵管組織，局部輸卵管壁血管充血。(3)(子宮腔)增殖期子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜間質(zhì)增生。(4)(腹腔沖洗液)見間皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。術(shù)后患者恢復(fù)良好。術(shù)后1個月復(fù)查血清睪酮正常(0.97nmol/L)，子宮附件彩超無異常。現(xiàn)術(shù)后5個月，患者月經(jīng)規(guī)律來潮，男性化表現(xiàn)較前減輕，目前仍在隨訪中。

圖1 術(shù)后常規(guī)病理(HE染色，×10)

2 討論

非特異性類固醇細(xì)胞瘤多見于生育期女性。因此類腫瘤能分泌類固醇激素，常導(dǎo)致患者體內(nèi)激素功能紊亂，半數(shù)患者有高雄激素血癥表現(xiàn)，如女性男性化、多毛、痤瘡、出現(xiàn)喉結(jié)、脫發(fā)、閉經(jīng)、不孕等。少數(shù)患者有陰道流血、子宮內(nèi)膜增生等雌激素升高表現(xiàn)，也有患者出現(xiàn)皮質(zhì)激素升高。本例患者有男性化、脫發(fā)、音變粗、閉經(jīng)等典型高雄激素血癥表現(xiàn)。

本例患者血清雄激素升高，首先應(yīng)查明雄激素來源，注意到患者0時血清皮質(zhì)醇水平升高，ACTH節(jié)律異常(16時>8時)，行垂體MRI未發(fā)現(xiàn)異常，腎上腺CT提示左側(cè)腎上腺增粗，進(jìn)一步行地塞米松抑制試驗陰性，推斷過多雄激素來源于卵巢腫瘤。能分泌雄激素的卵巢腫瘤很多，最常見的是卵巢支持—間質(zhì)細(xì)胞瘤，其次是非特異性類固醇細(xì)胞瘤，黃素化卵泡膜細(xì)胞瘤較少見。超聲、CT和MRI等影像學(xué)檢查對病灶的定位有一定幫助，但無特異性表現(xiàn)，病理及免疫組化是其主要鑒別手段。卵巢支持—間質(zhì)細(xì)胞瘤鏡下見不同分化程度的支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞，有些可見異源性或網(wǎng)狀成分。非特異性類固醇細(xì)胞瘤大體病理呈邊界清楚的實性腫物，多發(fā)生于單側(cè)。鏡下可見腫瘤細(xì)胞呈片狀、巢狀或條索狀排列，由不同比例的嗜酸性細(xì)胞和透明空泡狀細(xì)胞組成，細(xì)胞為圓形或多角形，胞質(zhì)豐富，呈細(xì)顆粒狀[2]，間質(zhì)稀少，部分見毛細(xì)血管網(wǎng)和血竇樣結(jié)構(gòu)。黃素化卵泡膜細(xì)胞瘤的鏡下特點為在卵泡膜瘤的背景中有簇集或散在的黃素化細(xì)胞和梭形細(xì)胞成分。本例術(shù)中快速冰凍病理誤診為幼年型顆粒細(xì)胞瘤，因幼年型顆粒細(xì)胞瘤的細(xì)胞胞質(zhì)豐富且常嗜酸，易與類固醇細(xì)胞瘤混淆，但前者腫瘤細(xì)胞核圓一般無核溝，仔細(xì)尋找可見不成熟濾泡結(jié)構(gòu)[3]。

約1/4非特異性類固醇細(xì)胞瘤為惡性。目前認(rèn)為提示惡性類固醇細(xì)胞瘤的病理學(xué)特點有：(1)直徑>7cm，有出血壞死；(2)核分裂象每10個高倍視野>2 個；(3)有2～3 級的異型性[4]。本例腫瘤直徑約4cm，無出血壞死，未見核分裂象，考慮為良性。卵巢類固醇細(xì)胞瘤無特異性的免疫組化指標(biāo)，常通過幾種指標(biāo)的組合進(jìn)行診斷和鑒別。抑制素α(α-inhibin)、鈣結(jié)合蛋白(calretinin)、波形蛋白 (vimentin) 陽性率較高，CD99、S-100、HMB-45、Melan-A在部分病例中呈陽性，但報道不一，CgA、Syn、上皮細(xì)胞膜抗原(EMA)多為陰性。本例患者vimentin(+)，EMA(-)，與文獻(xiàn)報道大致相符。

手術(shù)是本病最主要的治療方法。手術(shù)方式根據(jù)患者的

年齡、生育要求及腫瘤的良惡性等來決定。非特異性類固醇細(xì)胞瘤大多數(shù)為良性腫瘤。對于年輕有生育要求者，可行患側(cè)附件切除術(shù)或患側(cè)腫瘤剝除術(shù)。本例屬于此種情況，故行患側(cè)附件切除術(shù)。絕經(jīng)后常規(guī)行全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)。若術(shù)中快速冰凍病理不能明確良惡性，可待常規(guī)石蠟病理結(jié)果回報后再行診治。如果為惡性腫瘤，除Ia期或Ic期保留生育功能手術(shù)者，其余建議行全面分期手術(shù)，但可不切除淋巴結(jié)[5]，化療常選擇BEP方案，激素治療可能有效。但化療有效率目前未見大樣本統(tǒng)計資料。本例患者病理提示良性，術(shù)中盆腹腔未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)后無須輔助性化療。

綜上所述，由于卵巢非特異性類固醇細(xì)胞瘤非常罕見，臨床醫(yī)生對本病認(rèn)識不足，可能會延誤診斷和治療。通過該病例的學(xué)習(xí)，認(rèn)識到對于出現(xiàn)月經(jīng)異常及女性男性化表現(xiàn)，實驗室檢查提示性激素異常，影像學(xué)檢查提示卵巢腫物的患者，應(yīng)考慮到患本病的可能。常規(guī)石蠟病理結(jié)合免疫組化可準(zhǔn)確診斷。治療以手術(shù)為主，但手術(shù)方式應(yīng)個體化選擇。