緊急性宮頸環扎術在雙胎妊娠宮頸機能不全患者的療效觀察*

朱 靜

天津市濱海新區塘沽婦產科醫院 300300

宮頸機能不全(Cervicalincompetence，CIC)又稱子宮頸口松弛癥，發病原因為子宮頸結構或功能異常，在妊娠周期中出現宮頸管縮短、展平、變薄、擴張狀態，引起妊娠無法維持，并最終引發流產及早產[1]。在臨床所見的中期流產中，20%～25%是由本病引發的，特別是伴有宮頸機能不全的多胎妊娠更容易引發流產。近年來，輔助生殖技術(Assisted reproductive technology， ART)突飛猛進的發展，帶來雙胎妊娠的發生率明顯升高，高達65%[2]。雙胎妊娠后因子宮多數更為過度膨脹，張力增大更為明顯，牽拉宮頸更為嚴重，更易出現子宮頸機能不全[3]。因此如何有效保證雙胎妊娠安全繼續，盡量延長妊娠孕周，保證胎兒健康，是臨床常常要面對的問題。目前宮頸環扎術是治療宮頸機能不全的唯一有效方法，但該手術在雙胎妊娠中相關研究較少。因此，本研究立足于此，對我院雙胎妊娠合并宮頸機能不全的患者進行緊急宮頸環扎術，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年1月在我院就診的雙胎妊娠宮頸機能不全孕婦 72例為研究對象，其中行緊急宮頸環扎術的40例孕婦為研究組，拒絕行環扎術要求住院臥床休息期待治療的32例孕婦為對照組。雙胎妊娠孕婦一般情況見表 1。兩組雙胎妊娠宮頸機能不全的患者的一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

表1 兩組孕婦的一般資料

(1)納入標準：①孕17～24+6周；②陰超:1cm≤宮頸管擴張≤4cm，呈“Y”“ V”或“U”型；③無胎膜早破發生，無明顯下腹痛；④雙胎妊娠；⑤無感染征象；⑥無嚴重內外科合并癥；⑦無陰道流血；⑧無嚴重胎兒畸形。(2)排除標準：①胎膜已破 ；②有明顯宮內感染跡象；③有較嚴重的內科合并癥及手術禁忌證；④胎兒有遺傳性疾病或嚴重的先天畸形；⑤主動放棄妊娠，要求引產； ⑥失訪者。

1.2方法 (1)對照組：臥床休息、抬高臀部，應用宮縮抑制劑保胎治療。(2)研究組：在對照組的治療基礎上，行緊急宮頸環扎術。手術方法：一般選擇椎管內麻醉，麻醉滿意后，取膀胱截石位，常規消毒，導尿，放置窺陰器暴露宮頸，如果存在有羊膜囊突出情況者，將羊膜囊在無菌狀態下推至宮頸內，鼠齒鉗牽拉宮頸前后唇，在宮頸內口處用慕斯線行一周荷包縫合，收緊縫線，松緊程度以宮頸內口容納一指尖為宜，在后穹隆處打結，留尾線長度約4cm。術畢，于陰道內放置一條碘伏紗布，4h后取出。手術完畢后送回病房，靜點硫酸鎂，根據宮縮情況調整用量，合理使用抗生素防止感染，定期對會陰進行清潔，嚴密觀察體溫、宮縮及陰道流血情況，定期復查陰道分泌物，通常在妊娠36～38周進行環扎縫線拆除，若出現宮縮無法抑制的早產臨產、胎膜早破、陰道出血增加、明顯的感染情況及時拆除環扎線，終止妊娠。

1.3 觀察指標 (1)新生兒結局：新生兒存活個數、出生體重、 Apgar評分(8～10分為正常、4～7 分為輕度窒息、 0～3 分重度窒息)、呼吸窘迫綜合征、死亡率。(2)孕婦結局：延長孕齡天數、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、流產率、早產率、足月產率、活產率。

2 結果

2.1 兩組孕婦妊娠結局對比 緊急宮頸環扎后，研究組孕婦的延長孕周時間、足月產率和活產率均高于對照組孕婦，其流產率低于對照組孕婦，差異有統計學意義(P<0.05)。 兩組孕婦的早產率、絨毛膜羊膜炎患病率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療后兩組孕婦的妊娠結局對比[n(%)]

2.2 兩組新生兒結局對比 緊急宮頸環扎后，研究組新生兒出生體重、Apgar評分、存活個數均高于對照組，有統計學差異(P<0.05)。研究組新生兒呼吸窘迫綜合征發生率、死亡率均低于對照組，有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒的結局對比

3 討論

宮頸機能不全是由于先天性發育不良或后天損傷引起，宮頸纖維結締組織發生斷裂，導致子宮峽部括約肌功能不足，使宮頸內口發生病理性擴張及松弛，致使無法維持妊娠至足月[4]。宮頸機能不全能明顯增加孕婦的流產率、早產率，宮頸機能不全導致的早產率是非宮頸機能不全的3.3倍，其占全部早產的8%～9%，其占自然早產的40%～50%[5]。目前，早產是新生兒圍生期死亡的主要原因，早產兒的出生嚴重影響了人口的健康素質和質量[6]。因此預防早產，必須深入的研究宮頸機能不全的發病機制及防治措施。目前，宮頸環扎術是治療宮頸機能不全的有效術式，也是有效預防孕婦晚期流產、早產的唯一有效的手術治療方法[7]。通過環扎能為弱化的宮頸結構起到一定程度的機械承載作用，并且能夠保持宮頸長度及保留住宮頸黏液栓，對于維持妊娠、防止感染起到了非常重要的作用。緊急宮頸環扎術是對宮口已擴張和/或羊膜囊突入宮頸的妊娠中期孕婦，為了預防、阻斷流產及早產而實施的手術[8]。有研究表明，約59.9%因宮頸機能不全所致宮頸擴張的患者行緊急宮頸環扎術可將孕周延長至28周以上，能有效地降低孕婦晚期流產率，提高新生兒的存活率。

隨著ART技術的廣泛的應用，雙胎妊娠明顯增多。在產科，早產為雙胎妊娠最常見的并發癥，據統計雙胎妊娠的早產率比單胎妊娠高5.4倍，雙胎妊娠因子宮過度膨脹，牽拉宮頸，更易引起宮頸的擴張、縮短，易發生宮頸機能不全。故雙胎妊娠流產最主要的原因是宮頸機能不全[8]。有研究指出，對于雙胎妊娠合并宮頸長度<25mm的患者施行預防性宮頸環扎術并無顯著益處，反而有可能增加早產風險，但對于宮頸管擴張>1cm的雙胎妊娠，施行緊急宮頸環扎術可能是有利的，但目前仍存在爭議[9]，缺乏大樣本的試驗，進一步研究證實。本研究正是針對指南尚未明確的內容進行研究驗證，希望通過本實驗結論，能夠進一步驗證對雙胎妊娠的宮頸機能不全，施行緊急宮頸環扎術是有利的。

本次研究通過對72例雙胎妊娠出現宮頸機能不全的患者的對照研究的結果證實，對雙胎妊娠伴宮頸機能不全患者，經陰道超聲檢查提示：1cm≤宮頸管擴張≤4cm，伴或不伴羊膜囊膨出，在嚴格的宮縮抑制及控制感染的情況下，排除胎膜早破、陰道出血等禁忌證時， 行緊急性宮頸環扎術并輔以有效的保胎處理，能明顯減少流產的發生，并有效延長其妊娠的時間，同時為促進胎肺成熟贏得了時間，增加活產率，改善圍產兒結局。因為本研究為單中心且病例數較少，需要進一步臨床觀察。