輸尿管軟鏡手術時麻醉管理中暫停呼吸與低潮氣量通氣兩種通氣模式碳酸血癥的對比

劉細高

江西省會昌縣人民醫院麻醉科 342600

輸尿管軟鏡手術是臨床上日益廣泛應用的一種手術，相比傳統的經皮腎鏡手術，輸尿管軟鏡手術具有創傷小的特點。但該手術在操作的過程中，易受到呼吸運動的影響，故采用特殊干預可對患者呼吸幅度的給予有效控制。碳酸血癥是指由各種原因引起的體內二氧化碳滯留，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≥45mmHg(1mmHg=0.133kPa)而引起的癥群[1]。暫停呼吸與低潮氣量通氣兩種通氣模式是目前臨床上容易引起碳酸血癥，但相比低潮氣量通氣，暫停呼吸存在術后發生肺不張、肺泡塌陷、低氧血癥的可能性極大。因此，選擇麻醉方式是該手術中至關重要的環節，既對手術進程無影響，又能夠有效降低呼吸頻率[2]。本文將通過對比兩種通氣模式，分析輸尿管軟鏡手術時麻醉管理中暫停呼吸與低潮氣量通氣兩種通氣模式碳酸血癥的對比。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年5月我院80例行輸尿管軟鏡手術治療的患者，將其按照隨機數字表法分為兩組，每組40例。對照組男22例，女18例；年齡20～62歲，平均年齡(41.53±3.19)歲；發病部位：右側13例，左側16例，雙側11例。實驗組男23例，女17例；年齡24～61歲，平均年齡(42.50±3.26)歲；發病部位：右側12例，左側15例，雙側13例。排除標準：合并嚴重心、肝、腎功能障礙、凝血功能障礙、心腦血管疾病者；合并慢性阻塞性肺疾病及其他因素導致的肺通氣與換氣功能障礙者；精神異常，且酸堿性失衡電解質紊亂者；合并原發性高血壓、糖尿病者；既往吸煙者；拒絕參與研究者。比較兩組一般數據資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。本次研究經醫學倫理協會審核同意，所有患者均在知情的情況下簽署手術協議書。

1.2 方法 麻醉方法：兩組均采用氣管內插管靜脈全麻，麻醉誘導給予患者芬太尼0.4μg/kg、咪達唑侖0.05mg/kg、阿曲庫銨0.4～0.6mg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg；持續泵入丙泊酚4～12mg/(kg·h)、阿曲庫銨5～9μg/(kg·min)，芬太尼術中維持2～10μg/(kg·h),多為單次間斷。給藥氧流量為2L/min。距離手術結束約20min停止肌松藥物，距離手術結束約5min停止所有麻醉藥物。所有患者手術開始前潮氣量(VT)為10ml/kg，呼吸頻率(RR)12次/min。對照組采用暫停呼吸模式：手術過程中，暫停呼吸時間為2min，暫停的時間務必根據手術需要進行確定，每間隔時間不可低于5min，暫停呼吸次數為4～5次。實驗組采用低潮氣量通氣模式：維持潮氣量10ml/kg予以通氣，呼吸頻率維持12次/min。

1.3 觀察指標 (1)比較分析兩組患者初次呼吸暫停前與恢復正常呼吸后1min內，心率(HR)、二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)變化情況；(2)統計兩組碳酸血癥發生情況。

2 結果

2.1 生命體征 恢復呼吸后，實驗組HR比對照組低，PaCO2、PaO2均比對照組高，差異具有統計學意義(P<0.05)。如表1所示。

表1 兩組患者各項生命體征變化比較

2.2 碳酸血癥發生率 實驗組碳酸血癥發生率為5.00%(2/40)，低于對照組的20.00%(8/40)，差異具有統計學意義(χ2=4.114，P=0.043)。

3 討論

碳酸血癥主要是反映了CO2清除與增加情況,而組織細胞水平將對酸堿平衡紊亂有所影響，當出現碳酸血癥，機體立即通過調節改變酸堿平衡，加之由于氧合解離曲線偏左移，氧與血紅蛋白親和力上升，不易分解，不利于氧的釋放，抑制正常負反饋。隨著微創技術的不斷提高，輸尿管軟鏡手術已被廣泛應用于臨床中，在麻醉管理中，可降低軟鏡鏡頭損壞率，始終保持視野清晰、穩定，為患者的手術創造了有益條件[3]。但仍易發生碳酸血癥，對手術效果造成影響。

暫停呼吸最先應用于小兒喉乳頭狀瘤切除手術，目前常被應用于氣管內窺鏡，雖能夠較好地消除呼吸運動對手術的影響，但該種通氣模式下，患者術后極易發生肺不張、肺泡塌陷、低氧血癥等不良現象。而低潮氣量通氣不僅能夠較好的消除呼吸運動對手術的影響，且最大優勢在于不會發生肺不張、肺泡塌陷，低氧血癥等現象。本文結果顯示，恢復呼吸后實驗組HR低于對照組，PaCO2、PaO2高于對照組，由此表明針對輸尿管軟鏡手術中實施低潮氣量通氣明顯比暫停呼吸更具有優勢，相對于暫停呼吸處理者，低潮氣量通氣對患者生命體征無明顯影響，且恢復呼吸后，其血氣結果等相關指標基本恢復正常水平，進而有效起到了保護患者肺功能，并穩定其呼吸功能的作用。然而，值得關注的一點是，麻醉醫師需嚴格控制暫停呼吸的時間，充分把握暫停呼吸的間隔時間，不可過于頻繁，還需時刻注意麻醉機氣壓閥門壓力的調節，避免通氣期間導致肺過度膨脹造成損傷[4-5]。本文結果還顯示，實驗組碳酸血癥發生率比對照組低，由此說明在共同積極配合醫師操作下，低潮氣量通氣可在最大程度上消除呼吸運動，有利于縮短手術時間，降低碳酸血癥發生率，對臨床具有積極意義。

綜上所述，相比暫停呼吸，低潮氣量通氣更有利于改善輸尿管軟鏡手術時患者HR、PaCO2、PaO2指標，減少碳酸血癥發生。