影響ICU膿毒癥患者預后的危險因素分析

童 虎 吳 迪

山東省菏澤家政職業學院，山東省菏澤市 274300

膿毒癥是指由創傷、感染等因素引起的全身性劇烈炎癥反應，可導致器官及組織繼發性損傷的臨床癥候群[1]。隨著膿毒癥病情的進展，可演變為嚴重膿毒癥、膿毒性休克，甚至發生多器官功能不全綜合征(MODS)，病死率為25%～50%[2]，預后極差，是目前ICU最常見的并發癥之一[3]。近年來隨著醫療技術的發展及先進醫療設備的應用，提高了臨床的診療水平，但各種有創操作，如呼吸機等的應用也增大了ICU患者感染風險，膿毒癥的發病率和死亡率仍居高不下，其原因可能是目前臨床對膿毒癥的研究側重點放在治療方面，而對于影響預后的危險因素的研究較少，所以治療措施相對滯后。為此，本文收集我院附屬教學醫院219例ICU膿毒癥患者資料，對影響預后的危險因素進行分析，提出針對性合理化的對策，有助于干預措施的前移，降低膿毒癥的死亡率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院附屬教學醫院2018年1月—2019年1月ICU膿毒癥患者219例資料，根據預后分為存活組141例，死亡組78例，

1.2 納入及排除標準 本研究經院醫學倫理委員會批準。納入標準：(1)符合2012年《國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》中的膿毒癥診斷標準，發病至入ICU時間在48h內，或在ICU 住院期間發生的膿毒癥患者；(2)年齡≥18 周歲，獲得患者或家屬知情同意并簽署知情同意書者。排除標準：(1)臨床評估或檢驗資料不完整者；(2)入ICU后72h死亡者，或ICU 內發病的患者72h內死亡者；(3)慢性心功能不全者，或合并急性心肌梗死者。

1.3 方法 (1)收集符合納入與排除標準的膿毒癥患者病歷資料，根據預后分為兩組，治愈或好轉患者為存活組，死亡患者為死亡組。使用標準化病例報告表，收集患者基本資料，包括年齡、性別構成、合并基礎疾病情況(高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)、膿毒性嚴重程度等。(2)入ICU當天采用急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評估患者病情嚴重程度；使用WA-820無創數字心功能檢測儀測量左心室射血分數(LVEF)、左心室做功指數(LCWI)；實驗室檢測白細胞計數、血肌酐、尿素、血清降鈣素原(PCT)水平。(3)記錄患者侵入性操作(機械通氣、深靜脈置管等)情況，是否發生酸中毒等；進行分組比較。再以預后為自變量，有統計學意義的指標為因變量，根據權重賦值，采用 Logistic二分類回歸分析，采用逐步向后Wald法對以下變量進行篩選，見表1。

表1 相關因變量賦值

2 結果

2.1 兩組患者影響因素比較 存活組平均年齡小于死亡組，APACHE Ⅱ評分低于死亡組，LVEF、LCWI高于死亡組，尿素水平低于死亡組，差異均有統計學意義(P<0.05)。存活組>3種基礎疾病患者構成比例及膿毒癥休克患者構成比例均小于死亡組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組性別、白細胞計數、血肌酐、PCT水平、侵入性操作及酸中毒患者構成比例差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者各指標比較

2.2 多因素分析 Logistic回歸分析顯示，合并3種以上基礎疾病、年齡大、LVEF下降、APACHE Ⅱ評分高、膿毒性休克是影響膿毒癥患者預后的危險因素。詳見表3。

表3 影響預后的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

據相關文獻報道，歐美等發達國家每年膿毒癥的發生率約為437/10萬，病死率約為17%，而每年嚴重膿毒癥發生率約為270/10萬，病死率約為26%[4]，膿毒癥的救治對于全球醫療衛生系統均是嚴峻的挑戰。研究影響膿毒癥患者預后的影響因素對于指導救治有重要意義。本文結果顯示，存活組平均年齡小于死亡組，存活組>3種基礎疾病患者構成比例小于死亡組(P<0.05)。進一步Logistic回歸分析顯示，合并3種以上基礎疾病、年齡大是膿毒癥患者預后的獨立影響因素，年齡越大的死亡率越高。隨著年齡的增加，臨床上老年膿毒癥患者有以下特點：合并基礎疾病多。有研究顯示年齡與基礎疾病呈線性相關[5]，老年人基礎疾病發生率明顯高于非老年組，而且隨著年齡的增加，老年人身體各項機能減退，器官儲備功能不足，免疫力降低，更易發生感染[6]。同時患者伴高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病會破壞機體的免疫系統，也會降低免疫力，而合并多種基礎疾病會增加急性器官功能衰竭的發生率，加速膿毒癥的進展[7]。同時高齡患者膿毒癥早期，由于臨床癥狀、體征不典型，當出現明顯癥狀、體征時，往往已處于嚴重膿毒癥、MODS或膿毒性休克階段，因此，膿毒癥患者的死亡率隨年齡的增加和基礎疾病的增多而增長[8]。

APACHEⅡ評分系統是Knaus等于1981年提出的[9]，經過多年的臨床實踐證明能較客觀地反映患者急性生理和慢性健康狀況。本文結果顯示，存活組APACHE Ⅱ評分低于死亡組(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示APACHE Ⅱ評分低是膿毒癥患者預后的獨立影響因素，進一步驗證了APACHE Ⅱ評分在危重疾病預后中的預測作用[10]。APACHEⅡ評分在入院時進行評估可在早期對患者的預后進行較為準確和客觀的評價，這對指導治療有積極的作用。本文結果顯示，LVEF下降是膿毒癥患者預后不良的危險因素之一。

綜上所述，本文結果顯示，高齡、合并多種基礎疾病、膿毒性休克、LVEF下降、APACHE Ⅱ評分高是影響ICU膿毒癥患者預后的主要因素，因此在救治時對伴有上述危險因素的患者應加強監護，積極治療基礎疾病，改善機體缺氧了心功能，避免發生膿毒性休克以降低死亡率。本研究由于是回顧性、單中心研究，樣本量較小，因此影響因素有一定的局限性，尚需進一步擴大樣本觀察。