COVID-19患者發病早期的臨床表現、實驗室指標及影像學特點分析

李春苗 劉會領 羅 雁

天津市海河醫院 天津市呼吸疾病研究所 300350

2019年12月下旬，在我國湖北武漢出現了傳染性極強的不明原因肺炎，且臨床表現與病毒性肺炎很相似。經過國家疾控中心和專家團隊的調查和研究，發現其病原體為一種新型冠狀病毒[1]，被世界衛生組織命名為2019新型冠狀病毒(2019-nCov),國家衛生健康委員會將目前出現的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)，新型冠狀病毒肺炎疫情迅速蔓至全球，國外以美國、英國等上升速度最快。為進一步了解COVID-19患者發病早期疾病的特點，通過收集42例天津市COVID-19患者臨床資料，分析患者發病早期的臨床表現、實驗室指標及影像學特點,具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1—4月經國家疾控中心確診并于天津市海河醫院住院42例COVID-19 患者，其中男23例，女19例，平均年齡(30.50±15.40)歲；并依據“新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第七版”分為輕型8例，普通型29例，重型5例。

1.2 方法 收集患者一般臨床資料，如國籍、年齡、性別、首發癥狀等，分析流行病學及輕型、普通型及重型(COVID-19)患者發病早期的臨床表現、實驗室指標及影像學特點。

1.3 實驗室及影像學檢查 化驗白細胞數、中性粒細胞數、淋巴細胞數、單核細胞比率、C反應蛋白、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、血清鈉、血清氯及T細胞亞群等指標。所有患者入院后均行胸部CT檢查。

1.4 統計學方法 采用Prism Graphpad 8軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組42例中，40例有國外疫區旅居史，1例有武漢旅居史，1例有與武漢返鄉人員接觸史。

2.1 臨床表現 本組患者多數以發熱為首發癥狀，其中重型為中高熱，平均體溫在(38.4±0.12)℃，普通型平均體溫在(37.33±0.92)℃，輕型平均體溫在(37.14±0.40)℃；咳嗽及乏力為常見伴隨癥狀，重型患者伴咳嗽、乏力、咽干咽痛及頭痛等癥狀較普通型及輕型明顯；普通型及輕型中可伴惡心、嗅覺或(和)味覺的減退；其中3例患者無任何癥狀。見表1。

2.2 實驗室檢查 白細胞數目正常或降低，重型患者白細胞數與普通型及輕型患者比較明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；重型患者C-反應蛋白與普通型及輕型患者比較明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；T細胞亞群(淋巴細胞、T淋巴細胞、CD4+淋巴)細胞數重型與普通型及輕型比較明顯降低，血清鈉水平重型與普通型及輕型比較明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；可見白細胞降低程度、C-反應蛋白升高程度、T細胞亞群(淋巴細胞、T淋巴細胞、CD4+淋巴)降低程度及血清鈉水平降低程度與疾病嚴重程度呈正相關。淋巴細胞數在三型中表現為降低，重型淋巴細胞數下降占比與輕型及普通型比較明顯增多，差異有統計學意義(P<0.05)；單核細胞比率升高普遍存在于重型、普通型和輕型，ALT、AST及血清氯水平三型之間無統計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 各分型異常實驗室指標[n(%)]

2.3 影像學結果 輕型均正常，普通型以右肺中葉多見，少見可累及左肺下葉,重癥為雙肺上下葉及右肺中葉受累。無論左肺或右肺都以雙肺外帶感染為主，多表現為淺淡的云絮狀滲出物，隨著病情的加重逐漸向內進展。

表3 各分型異常指標比較

3 討論

COVID-19是由一種新型冠狀病毒引起的傳染性很強的急性呼吸道傳染性疾病。本文數據顯示COVID-19患者主要以年輕人居多，重型以中老年為主。多數以發熱為首發癥狀，大部分為中低熱，高熱常見于重型患者。患者常伴有咳嗽、咽干咽痛、頭痛及乏力等癥狀；少部分可出現腹瀉及食欲下降，提示病毒可能會侵襲胃腸道黏膜，造成黏膜損傷或胃腸功能紊亂；有些患者出現嗅覺(或)和味覺的減退，可能與病毒侵入唾液腺細胞及鼻黏膜細胞上神經纖維造成神經感覺異常有關，具體機制尚待研究。其中有3例患者入院時無任何癥狀，提示患者發病早期為無癥狀的感染者，應做好此部分患者的防護及隔離。

實驗室指標方面，白細胞數量降低程度及T細胞亞群(淋巴細胞數、T淋巴細胞數及CD4+淋巴數)降低程度與病情的嚴重程度呈正相關，COVID-19可能與非典型肺炎相似，主要侵襲于淋巴細胞，攻擊T淋巴細胞尤為明顯。病毒通過呼吸道進入體內，通過釋放介質激發細胞因子風暴，從而產生一系列免疫反應，使白細胞數及淋巴細胞數減少[2]。隨著病情加重，淋巴細胞數明顯下降，研究顯示[3]淋巴細胞數的大量減少表明病毒吞噬了免疫細胞，抑制了機體細胞免疫的功能，由此推測T細胞亞群的變化在評估疾病嚴重程度中起著重要作用。C-反應蛋白升高程度及血清鈉水平降低程度與疾病嚴重程度呈正相關，研究證實[4]，低鈉血癥的嚴重程度和疾病的不良預后相關，且低鈉嚴重程度是疾病預后的獨立危險因素。

影像學方面，輕型患者影像學顯示肺部無異常表現，提示部分患者早期肺部損害不明顯，應注意避免漏診，普通型患者多以右肺中葉多見，少見可累及左肺下葉，可能由于右肺中葉氣管比較平直致使右肺中葉容易受累，與相關文獻[5]指出的COVID-19患者的受累部位以下呼吸道最多見觀點相符。重癥患者雙肺上下葉及右肺中葉受累，而且炎癥范圍較普通型明顯擴大，提示COVID-19患者早期即可造成多肺葉損傷。

通過對COVID-19患者發病早期的特點分析顯示，針對可疑患者，除了關注發熱、咳嗽等癥狀及流行病學外，需重點關注患者的白細胞、淋巴細胞數、T細胞亞群、C-反應蛋白及血清鈉水平，結合影像學特點，盡早發現和確診COVID-19患者，協助一線醫生進入快速的隔離和診療，并根據實驗室及影像學特點及時鑒別重癥與非重癥患者。