急診經皮冠狀動脈介入治療術中無復流的機制及應對策略

宋明哲 王智勇

內蒙古科技大學包頭醫學院，內蒙古包頭市 014040

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)的發病機制是冠狀動脈在內皮功能損傷及血管炎癥的基礎上發生潰瘍及斑塊破裂，繼發血小板大量聚積，導致血管內血栓形成和梗死，相關動脈(Infarct Related Artery,IRA)阻塞，最終引起相應血供區域心肌細胞壞死。短時間內開通罪犯動脈血流，恢復心肌灌注是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)救治的核心環節。相比靜脈溶栓治療，急診經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)可以更直接有效地開通閉塞病變，重建罪犯血管的血運。2018年，我國因STEMI就診的患者中接受急診PCI治療的比例為42.2%[1]。

急診PCI術中常因不能有效清除高負荷的血栓，導致遠端微循環中血栓移位和栓塞，引起冠狀動脈慢血流甚至無復流。相關文獻報道，PCI術后無復流現象的發生率為5%～25%，發生無復流的患者術后左心室功能下降、充血性心力衰竭、心源性休克甚至院內死亡等MACE事件的發生率顯著升高[2]。為此，本文對冠狀動脈內無復流的研究進展、防治策略進行分析，以期對急診PCI中無復流的預防和處理策略提供更多參考。

1 急診PCI術后無復流的發生的機制

1.1 PCI操作相關的血管痙攣及遠端微血栓栓塞 在冠狀動脈內進行指引導管的操作、球囊和支架的釋放及造影劑的推注會導致冠狀動脈血流反復中斷，誘發冠狀動脈痙攣，并對血管壁產生損傷；介入器材反復擠壓病變后會導致斑塊碎片及血栓脫落栓塞遠端微小血管，引起血栓素A2、5-羥色胺等具有縮血管作用的物質釋放，加重冠狀動脈痙攣[3]；介入器材作為異物同時還會誘發外源性凝血系統激活，在組織因子的作用下，誘發血小板激活和纖維蛋白生成，推動凝血過程進展，進一步加重遠端管腔栓塞[2]，導致冠脈血流異常。

1.3 糖尿病與無復流 糖尿病患者血液呈高凝狀態，易形成微血栓阻塞微循環，同時胰島素抵抗及高血糖狀態會引起自主神經功能障礙，通過影響微循環血流灌注誘發微血管重構；同時體內晚期糖基化終末產物(Advanced Glycosylation End Products，AGEs)生成量增加會誘發氧化應激、炎癥反應及內皮損害，導致無復流發生。此外，亦有研究表明，高齡、再灌注時間延遲、院內低血壓狀態(收縮壓<100mmHg，1mmHg=0.133kPa)、術前主動脈內球囊反搏(Intra-aortic balloon pump，IABP)應用、長靶病變都是無復流現象的獨立預測因素[5]。

2 PCI術中無復流現象的預防及應對策略

2.1 介入操作技術要點 STEMI患者因應激、高炎癥反應等狀態，較普通患者更易發生血管痙攣及無復流。在急診PCI中，冠狀動脈低灌注壓、冠狀動脈痙攣，微循環障礙均會導致血流發生異常。因此，根據患者病變特征分析冠狀動脈管壁的形態、狹窄程度選擇更優手術器械，更精準到達靶血管開口，避免導絲反復通過病變，識別慢血流發生的主要原因，減少擴張次數及不必要的預擴張，避免血管撕裂及栓子移位，以更合理的方式處理血栓，進而減少無復流及慢血流的發生率[6]。

2.2 藥物防治無復流

2.2.1 血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：GP Ⅱb/Ⅲa 抑制劑(GPI)通過抑制血小板聚集最終通路 GPⅡb/Ⅲa 受體，從而更直接、全面、有效的抑制血小板聚集，避免進一步微循環血栓形成從而降低無復流的發生。并可以作為口服P2Y12抑制劑的輔助藥物，美國心臟病學會/美國心臟學會(ACC/AHA)指南指出，對于具有高危因素且沒有預先給予足夠 P2Y12抗血小板藥物治療的ACS 患者人群，可以使用GPI并將其作為IA類推薦[7]。研究發現靶向注射替羅非班可以降低急診PCI術后無復流與慢血流的發生率。mate分析顯示：與靜脈給藥相比，冠狀動脈內注射替羅非班會出現更高比例的TIMI 3級血流(RR=1.17，95%CI:1.11～1.22)，同時減少30d內MACE事件的發生(RR=0.47，95%CI:0.34～0.65)[8]。

2.2.2 腺苷：腺苷作為一種細胞外信號分子，通過舒張冠狀動脈、降低心肌需氧量和提高抗血小板活性等作用對減少STEMI患者術后冠狀動脈無復流及慢血流的發生具有積極作用。生理條件下人體血漿中腺苷濃度較低，缺氧、營養不良和細胞應激條件會促使其濃度升高。研究表明，急診PCI中應用腺苷可以改善STEMI患者術后無復流及左心室功能和重塑[9]。

2.2.3 硝普鈉：硝普鈉對冠狀動脈尤其是微血管具有良好的擴張作用，同時因其安全、易耐受，且不會引起長期或嚴重低血壓的特點，常作為臨床上治療無復流的一線用藥。研究證實，急診PCI中冠狀動脈內推注硝普鈉較常規PCI可以獲得更高的TIMI分級(P<0.05)[10]。

2.2.4 鈣拮抗劑：鈣離子拮抗劑通過減少鈣離子內流，抑制心肌及冠狀動脈及平滑肌收縮，減少微血管阻力，從而降低心肌耗氧量及緩解冠狀動脈痙攣，改善冠狀動脈前向血流，減少心肌再灌注損傷。于罪犯血管遠端冠狀動脈內注射鈣離子拮抗劑可改善PCI術后即刻 TIMI 幀數、90min ST段下降率等指標[11]。

2.2.5 山莨菪堿：山莨菪堿能夠提高動脈灌注壓力，增強組織對缺血缺氧的耐受性，有效改善休克時微循環灌注、減輕缺血再灌注損傷，同時維持心肌電生理的穩定性，因此，山莨菪堿對于發生無復流的STEMI患者具有積極作用。研究顯示，與標準血栓抽吸術相比，冠狀動脈靶向溶栓聯合山莨菪堿能更快速有效地清除血栓、改善心肌微循環功能、增加心肌水平再灌注、減少梗死面積，進而改善預后[12]。

2.2.6 尿激酶原：STEMI患者IRA負荷相對較高，急診PCI操作過程中部分不穩定斑塊及富含血小板的微栓子會堵塞遠端血管，引起無復流/慢血流的發生。尿激酶原可以轉化為有活性的尿激酶溶解小血栓，冠狀動脈內靶向應用尿激酶原可以提高血管再通率，降低急診PCI 術后慢血流的發生率。有研究以校正的TIMI幀數(Corrected TIMI Frame Count,CTFC)和心肌灌注顯影(TIMI Myocardial Perfusion Grading，TMPG)分級作為評價指標，用靶向灌注導管于靶病變遠段注射重組人尿激酶原或替羅非班后常規PCI操作，結果顯示尿激酶原組優于替羅非班組(P<0.001)，且CK、CK-MB、NT-proBNP的峰值水平也明顯低于替羅非班組[13]。研究顯示：對于STEMI患者，與常規PCI相比，冠狀動脈內溶栓+抽吸后PCI的無復流及慢血流發生率更低(P<0.05)，且不會增加患者MACE事件風險及出血風險[14]。

2.3 機械防治無復流 血壓影響冠狀動脈遠端灌注以及藥物的局部有效濃度，主動脈內球囊反搏術(IABP)有助于增加冠狀動脈灌注和維持血流動力學的穩定，促使冠狀動脈血流恢復，改善心肌微循環，從而減少缺血面積和改善預后。目前急診PCI術中血栓抽吸已不作為常規操作，但血栓抽吸在降低STEMI患者的高血栓負荷、減少血栓脫落遠端及無復流的發生率等方便的作用仍值得被肯定。血管遠端保護裝置通過阻止血栓碎片的進一步脫落，避免微小血管的栓塞，從而減少再灌注慢血流甚至無復流的發生[15]。

3 總結

近年來，STEMI的發病率逐年提升，患者越來越年輕化，急診PCI能有效、快速開通血流，對于患者的意義不言而喻。慢復流/無血流仍是急診PCI最常遇到的問題之一，微血栓栓塞、缺血再灌注損傷、個體因素等均會造成無復流的發生。目前無復流現象引起越來越多的學者關注，并嘗試了藥物、器械等多種措施防治無復流的發生并取得了一定的療效。但更加科學、有效、規范的應對策略仍需要不斷研究，需要臨床越來越多的醫生、中心參與，提供數據支持。隨著無復流機制的研究深入、藥物的不斷研發、器械的創新，相信會有更加有效的方法及手段預防及治療無復流的發生，從而使患者獲得最佳療效。