2014-2018年貴州省公立醫院衛生資源配置公平性研究

馮興麗，宋沈超

(貴州醫科大學公共衛生學院環境污染與疾病監控教育部重點實驗室，貴州 貴陽 550025)

醫療衛生資源是在一定時期內，提供衛生服務過程中被占用或消費的各種生產要素的總稱，其配置直接影響衛生服務需求和利用[1]。目前，我國醫療衛生領域存在的諸多問題，主要就是醫療衛生服務的公平性差、醫療資源配置不當等導致的[2]。公立醫院是中國醫療服務的主體，如何在新一輪醫療體制改革的背景下公平分配公立醫院衛生資源，這是所有地區在制定衛生計劃時所面臨的難題。本文通過基尼系數對貴州省公立醫院衛生資源配置的人口和地理分布公平性進行分析，使用泰爾指數評價區域內外配置的差異，為進一步規范公立醫院建設和優化衛生資源配置提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源

數據來自貴州省衛生和計劃生育委員會收集的2014-2018年統計年報資料，包括醫療改革試點監測的185所公立醫院。將貴州省9個市(州)按照行政區域規劃和地理自然社會經濟劃分為三大區域：第一類區域為貴陽市、遵義市、六盤水市；第二類區域為安順市、黔東南州、銅仁市；第三類區域為畢節市、黔南州、黔西南州[3]。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系數[4]

基尼系數是通過洛倫茲曲線測算貴州省185家公立醫院按人口分布和地域分布衛生資源配置的總體公平性。一般認為，基尼系數在0.2以下，為高度公平；0.2～0.3為相對公平；0.3～0.4為適度公平；0.4～0.6為相對不公平；0.6以上為高度不公平；把0.4作為公平的警戒線，超過0.6為危險狀態。基尼系數計算公式為：

Xi和Yi分別表示每千人口或每公里資源對應衛生資源的累計百分比，A表示Lorenz曲線與絕對平均線之間的面積，B表示Lorenz曲線與線下直角三角形兩邊圍成的面積。

1.2.2 泰爾指數

泰爾指數可以測量衛生資源配置的總體分布狀況，還可以反映區域內和區域間的差異，并且通過貢獻率體現各區域對總體的影響程度，泰爾指數越低，表示醫療衛生資源配置得越公平。泰爾指數分解計算公式如下：

T總=T區域內+T區域間

區域間差異貢獻率=T區域間/T總

區域內差異貢獻率=T區域內/T總

2 結果

2.1 貴州省公立醫院每千人口衛生資源變化情況

2014-2018年貴州省公立醫院每千人口衛生資源呈現出緩慢增長的趨勢，每千人口擁有衛生技術人員、執業(助理)醫生、注冊護士、萬元以上設備數和床位數分別為2.11～3.02人、0.58～1.03人、1.12～1.58人、1.14～2.35臺和2.72～2.35張，且每千人口萬元以上設備數增長的幅度最大，見表1。

2.2 各區域公立醫院每千人口衛生資源配置情況

貴州省第一區域、第二區域和第三區域間在各類衛生資源配置上存在較大差異。衛生資源分布最多的是貴陽市，最少的是畢節市，見表2。

表1 2014-2018年貴州省公立醫院每千人口

表2 2018年貴州省各區域公立醫院衛生資源每千人口分布情況

2.3 各區域公立醫院每平方千米衛生資源的分配情況

貴州省不同地區每平方千米衛生資源分布情況差異較大。尤其是貴陽市，每平方千米的衛生資源是均值的4倍以上，和黔南布依族苗族自治州比較約相差8倍，見表3。

表3 2018年貴州省各區域公立醫院衛生人力資源每平方千米分布情況

2.4 衛生資源配置基尼系數及變化情況

2014-2018年貴州省公立醫院各類衛生資源按人口分布的公平性較好，處于相對公平狀態。從地理分布上看，機構數和床位數的基尼系數處于高度公平狀態，其余各類衛生資源配置的基尼系數為0.20～0.30，處于相對公平狀態，詳見表4。各類衛生資源配置的基尼系數呈現遞減趨勢，公平性正在趨向于合理，表明各類衛生資源的配置總體處于相對公平狀態。

表4 2014-2018年貴州省公立醫院衛生資源基尼系數

2.5 衛生資源配置泰爾指數及貢獻率

2014-2018年貴州省公立醫院衛生資源配置的總泰爾指數、區域間和區域內的泰爾指數變化總體呈下降趨勢，與基尼系數的變化趨勢基本一致。2018年貴州省公立醫院總泰爾指數為0.0165～0.0281，除財政收入外，各類衛生資源區域內的泰爾指數均小于區域間，區域間泰爾指數對總泰爾指數的貢獻率基本上超過了50%，說明區域間差異是影響衛生資源配置的主要因素，見表5、表6。

表5 2014-2018年貴州省公立醫院衛生資源泰爾指數

表6 2014-2018年貴州省公立醫院衛生資源泰爾指數貢獻率 單位：%

3 討論

3.1 貴州省公立醫院衛生資源增加，仍低于全國平均水平

新醫改以來，貴州省先后發布了《中共貴州省委貴州省人民政府關于大力推動醫療衛生事業改革發展的意見》《中共貴州省委貴州省人民政府關于加快推進衛生與健康事業改革發展的意見》等相關文件，提出加大財政投入、改善衛生人員的工作環境、提高衛生人員待遇等措施，目標是努力打造健康貴州，全力完成全面小康建設[5]。2014-2018年貴州省公立醫院的各類衛生資源投入量逐年上升，衛生資源總量呈緩慢增長趨勢，但每千人口衛生資源的擁有量仍低于全國同期平均水平，每千人口床位數也低于中國2020年的計劃目標(公立醫院每千人口床位數為3.3‰)[6]。長期以來，由于貴州省各地區經濟發展水平和政府重視程度不同，經濟發達、資源豐富、交通便利的地區擁有更多的衛生資源和好的政策扶持，部分偏遠地區由于資源匱乏，沒有更多的資金投入到衛生資源中，導致貴州省衛生資源配置與全國仍有較大差距。

3.2 區域間和區域內衛生資源配置差異明顯

貴州省各地區之間衛生資源的配置差距較大，每千人口衛生資源相對集中在人口密集的中心城市(如貴陽)，其余地區，特別是畢節市、黔西南州等地區衛生資源相對缺乏，區域之間差距顯著，與其他相關研究結果一致[7，8]。貴州省公立醫院按每平方千米的衛生資源配置結果顯示，少數民族地區衛生資源明顯低于其他地區，和全省其他地區相比有較大的差距，與柴源等人[6]的研究結果類似。通過對貴州省公立醫院衛生資源配置的泰爾指數分析，除財政收入外，各類衛生資源區域內的泰爾指數均小于區域間，說明區域間差異是影響衛生資源配置的主要因素，區域內差異對配置公平性影響較小。

3.3 貴州省公立醫院衛生資源配置公平性不斷改善

貴州省公立醫院衛生資源的基尼系數整體有不同程度的下降，說明在醫改政策的實施下，衛生資源的公平性逐漸改善。從總體上看，貴州省公立醫院衛生配置按人口分布優于地理分布，與國內相關研究結果一致[9，10]。

4 建議

4.1 加強對公立醫院人力衛生資源的投入

政府要加強衛生人力資源的投入，優化衛生人力資源結構，提高公立醫院衛生服務質量和加強衛生人才培養[11]，并加強對公立醫院衛生資源投入的數量和質量的監管力度，改善衛生資源配置不合理的現象。

4.2 加強區域間合理布局，鼓勵衛生人員流向基層

進行衛生資源配置時，要同時兼顧不同地區進行合理布局，在衛生資源的空間分布上，要增加畢節市和黔南布依族苗族自治州等地區的衛生資源，縮小與經濟發達地區之間的差距。同時，鼓勵衛生人員流向經濟較落后的醫療機構，解決基層公立醫院醫療衛生人員短缺的問題，充實基層衛生人才和隊伍，縮小各地區間的差距，真正提高貴州省公立醫院衛生資源配置的公平性和可及性。

4.3 加強政府宏觀調控，促進遠程醫療服務實行

2017年貴州省開始在全省公立醫院開展遠程醫療服務的試點工作，已經建成以省、市、縣、鄉四級公立醫療機構為一體的醫療衛生服務體系[12]，要大力發展遠程醫療，引導優質醫療資源下沉，實現城鄉公立醫院衛生資源共享。