丙泊酚應用于行胃鏡檢查的肝硬化患者的藥效觀察

周翠云 劉世樂 駱成磊 陳漢文 邢祖民（通訊作者）

（南方醫科大學順德醫院< 佛山市順德區第一人民醫院> 麻醉科 廣東 佛山 528300）

肝硬化是進行性的慢性肝病，臨床發病率較高，因為肝硬化分級的不同患者可以出現代償和失代償，直接影響患者的生命質量[1]。臨床上常需要經過胃鏡檢查對患者的靜脈曲張，門脈高壓情況進行分析，丙泊酚是無痛胃鏡檢查術最常用的麻醉藥，主要經肝臟代謝[2,3]。但由于肝硬化后肝功能低下及相繼出現的病理生理改變對丙泊酚的藥代動力學產生一定影響，從而產生不同的藥效[4]。本研究擬對丙泊酚應用于不同程度肝硬化患者的藥效進行分析和探討。

1.資料與方法

1.1 一般資料

入選2018 年3 月—2019 年3 月的行胃鏡檢查的住院患者90 例，基于Child-Pugh 的分級標準分為三組，其中肝硬化A 級患者（A 組）30 例，肝硬化B 級患者（B 組）30 例，對照組C 組（肝功能正常）患者30 例。排除的標準：有臨床型肝性腦病；合并心臟、腎臟、神經系統疾病；惡性腫瘤；長期服用鎮靜藥物；對丙泊酚過敏的患者。A 組男21 例，女9 例；年齡35 ～65 歲，平均（43.5±8.2）歲；體質指數18～25kg/m2，平均（22.6±1.2）。B 組男23 例，女7 例；年齡35 ～65 歲，平均（44.3±9.5）歲；體質指數18 ～25kg/m2，平均（22.9±1.0）。C 組男20 例，女10 例；年齡35 ～65 歲，平均（44.6±10.2）歲；體質指數18～25kg/m2，平均（22.1±1.5）。三組研究對象性別、年齡、體質指數等一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法

患者入室后建立靜脈通路，鼻導管3L/min 吸氧，常規監測BP、ECG、SpO2，BIS，左側臥位。按標準體重予丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字J20160089）2mg/kg（首劑）靜脈注射，20 ～30s 內靜注完畢，靜注后30s 觀察睫毛反射消失并且BIS值到達55后由資深內鏡醫生（胃鏡操作經驗大于3年）行胃鏡操作檢查，若首劑后BIS 值不能達到55 則加深麻醉，靜注丙泊酚20 ～30mg，可重復，直至BIS 值達到55 才進鏡操作。麻醉過程當SpO2＜90%時予托起下頜、增加氧流量或面罩加壓給氧；HR ＜50 次/分時，靜注阿托品0.5mg；血壓下降大于基礎值30%時，靜注麻黃堿6mg。若檢查過程中出現不可逆心血管和呼吸道不良反應時則放棄該病例。

1.3 監測項目

記錄三組麻醉前、首劑后30s 以及胃鏡操作結束時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄麻醉前、靜注首劑30s 后的BIS 值，觀察BIS 值達不到55 的例數；記錄胃鏡操作時間、蘇醒時間（BIS 值達55 至患者蘇醒的時間）以及丙泊酚用藥總量；觀察三組患者呼吸抑制（SpO2＜90%）、嚴重心動過緩（HR ＜50 次/分）、血壓顯著下降（血壓下降大于基礎值30%）以及認知功能障礙發生率。

1.4 統計學的分析

應用SPSS20.0 軟件進行統計學上的分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，三組間的定量數據比較用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗，計數資料采取χ2檢驗，當P ＜0.05 時為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 血流動力學比較

三組間HR 各時點差異無統計學意義（P ＞0.05），相比A組和C 組而言，B 組靜注首劑后30s MAP 明顯下降，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 三組不同時點MAP 與HR 變化（±s）

表1 三組不同時點MAP 與HR 變化（±s）

注：與A 組和C 組同一時點比較。aP ＜0.05。

指標組別麻醉前首劑后操作結束MAP（mmHg）A 組74.4±13.363.7±10.066.9±11.5 B 組72.9±11.256.6±9.3a63.1±12.0 C 組73.6±12.765.8±11.068.2±10.1 F-0.1096.8031.671 P-0.8970.0020.194 HR（次/min）A 組75.0±12.770.1±11.872.7±10.7 B 組76.7±11.967.0±12.670.8±9.9 C 組72.9±10.971.1±10.675.2±10.5 F-0.7731.0021.358 P-0.4650.3710.263

2.2 藥效和不良反應比較

三組患者胃鏡操作時間、蘇醒時間之間差異無統計學意義（P＞0.05）。首劑后BIS 值不能達到55 的例數A 組和C 組相當，B組最少，差異有統計學意義（P ＜0.05）。B 組丙泊酚的用藥總量最小，與A 組和C 組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。不良反應方面，B 組首劑后血壓出現明顯下降有9 例，明顯多于A 組和C組（均為2 例），差異有統計學意義（P ＜0.05）。出現呼吸抑制及術后認知功能障礙三組間差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 藥效和不良反應比較（±s）

表2 藥效和不良反應比較（±s）

注：與A 組和C 組同一時點比較。aP ＜0.05

血壓顯著下降（例）A 組5.8±1.7 12.2±3.3 2.5±0.51032 B 組6.0±2.3 14.1±3.9 2.0±0.6a3a59a C 組6.2±1.1 12.9±4.2 2.6±0.41112 F[χ2]0.3831.90012.078[6.477][2.962][8.810]P0.6830.1560.0000.0390.2270.012組別操作時間（min）蘇醒時間（min）用藥量（mg/kg）首劑后BIS ＜55（例）呼吸抑制（例）

3.討論

據統計，我國是全球肝硬化發病率、死亡率最高的國家。中國慢性乙型肝炎病人約為2000 萬人，其中25%～30%可發展為肝硬化，肝硬化患者約占同期住院人數的1%。胃鏡檢查術為肝硬化住院患者常規的臨床輔助檢查項目之一，傳統的胃鏡操作由于導致惡心、嘔吐、嗆咳等不適從而可能會導致曲張的食管-胃底靜脈破裂引發大出血，嚴重時危及生命。臨床上最常用的無痛胃鏡麻醉方式是靜脈注射丙泊酚，然而丙泊酚經肝代謝，肝硬化患者的肝功能低下以及一系列病理生理改變對對其藥代動力學產生影響從而藥效不同[5]。普遍認為，丙泊酚需要減量使用，但減少的程度如何目前尚缺乏權威的指南。因此，肝硬化患者如何合理使用丙泊酚的劑量使胃鏡檢查順利進行、減少并發癥發生是目前臨床面臨的難點。

Kears 等[6]報道的可預測95%的人處于非清醒狀態的BIS值是52。張曄[7]等研究表明行胃鏡檢查時維持患者BIS 值＜55 和BIS 值在55 ～64 之間進鏡順利率（無嗆咳、無影響操作的體動）分別為92.5%和97.5%，差異無統計學意義。本研究由于考慮到肝硬化患者大多合并食管-胃底靜脈曲張，從操作安全性考慮把進境時BIS 值目標定在至少達到55。本研究結果顯示，BIS 值＜55 時進境順利率為100%，操作過程中出現嗆咳、體動時BIS 值大多已回升至65 以上，需要追加藥物保證檢查順利完成。

本研究B 組患者首劑后BIS 值不能達到55 以及人均丙泊酚用量明顯比A 組和C 組低，表明肝硬化嚴重的患者需要更少量的藥物即可滿足檢查需要。與徐晨[8]的研究結果相似，這可能是與肝硬化患者血漿白蛋白濃度低、膽紅素和尿毒氮濃度高導致丙泊酚血漿蛋白結合率下降，游離血藥濃度相對增加有關。有研究[9]表明，肝硬化患者血漿中抑制性神經遞質GABA 升高可能使肝硬化患者對丙泊酚的敏感性增加。因此，肝硬化患者對丙泊酚的藥效增強、用藥量減少，可能是多種因素綜合作用的結果。肝硬化A 級患者與肝功能正常患者之間差異無統計學意義，可能與A 級患者肝功尚有較好代償能力有關。

在麻醉過程中，丙泊酚的常見不良反應是對心血管功能和呼吸的抑制。本研究B 組首劑后血壓下降明顯，可能與丙泊酚血漿濃度快速上升有關。肝硬化患者總體液量增加但有效循環血容量不足，因此丙泊酚血漿濃度上升迅速。另外輸注速度也可能是主要影響因素，本研究首劑靜注速度為20 ～30s，對于大部分患者是合適的，但肝硬化嚴重患者可能還需要更慢的靜注速度以減少對血流動力學的抑制。呼吸抑制方面通過托起下頜、增加氧流量等處理均有效恢復，無一例出現不可逆心血管和呼吸道不良反應，極少發生術后認知功能障礙。

綜上所述，丙泊酚能安全應用于肝硬化患者胃鏡檢查時的鎮靜麻醉，但肝硬化嚴重時需減量使用，并且適當減慢輸注速度有助于血流動力學的穩定。