阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中相關并發癥的臨床干預措施探討

蘭琳 曾天芳 張憾 吳亞婷

（四川省成都市第二人民醫院神經內科 四川 成都 610000）

腦卒中已躍升至人類的第二大死亡原因,其高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率給家庭、社會及國家帶來了沉重的負擔，阿替普酶靜脈溶栓治療是臨床上治療急性缺血性腦卒中最常見的方法，它為早期開通梗死相關血管提供了可能，使閉塞的血管再通，恢復腦血流，從而挽救缺血半暗帶[1-3]。但隨著其長期、廣泛的運用，不可避免地帶來了一些相關并發癥[4]，本文通過分析在本院發生并發癥的38 例患者，將其臨床觀察、干預及預后進行總結分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2016 年1 月—2019 年1 月在本院用阿替普酶靜脈溶栓治療的38 例急性缺血性腦卒中患者。納入標準：符合急性缺血性腦卒中[5]的診斷；治療措施中應用阿替普酶靜脈溶栓治療；患者所發生的并發癥與阿替普酶靜脈溶栓治療有關；年齡大于18 歲；均在發病后4.5h 之內。

1.2 溶栓方法

38 例患者均給予重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶靜脈溶栓治療，按照0.9mg/kg 總劑量的10%為首劑，于1min 內靜脈推注，余90%劑量于1h 內靜脈滴注。靜脈溶栓結束24h 內復查頭顱CT，排除顱內出血后均給予抗血小板或抗凝治療。

1.3 評估指標

并發癥分類統計以及出院時并發癥治療結果。

2.結果

2.1 并發癥統計結果

38 例發生并發癥的患者中，發生率最高的是出血，其中溶栓后出血轉化死亡者3 例，皮膚黏膜出血6 例，消化道出血4 例，鼻出血5 例，牙齦出血9 例，血尿2 例。發生過敏的患者中，輕度6 例，中度1 例，見表1。

表1 38 例并發癥患者并發癥構成情況

2.2 并發癥處理措施

2.2.1 出血 （1）顱內出血。顱內出血并發癥中最兇險的一種，預后差，死亡率和殘疾率都顯著高于其他患者。一般發生在阿替普酶溶栓治療后48h 內。對于發生顱內出血的患者，要密切監測患者神經功能及生命體征、瞳孔變化，給予患者脫水藥物治療，復查頭顱CT，觀察出血的具體部位。（2）其他部位的出血：主要包括皮膚黏膜、泌尿系統、消化道以及口腔出血等，還有極少部分患者出現鼻腔出血。口腔出血主要是牙齦出血，發現牙齦出血時，要立即按壓治療，并做好口腔干預措施。皮膚黏膜出血，進行按壓止血后，可以用冰敷的方式止血。胃腸道、鼻腔以及泌尿系統出血者，應觀察血紅蛋白的變化，必要時給予抗凝治療。

2.2.2 過敏反應 過敏反應其發生率為0.89%～5.88%。嚴重過敏者可能會出現皮疹、面色蒼白、舌周血管源性水腫、四肢冰涼、神志不清等[6]，處理措施是立即停用阿替普酶；如出現皮疹、瘙癢，用抗組胺藥物；如突發面色蒼白、意識淡漠、血壓下降等過敏性休克表現，則立即給予抗過敏、抗休克搶救；若出現喉頭水腫、氣道阻塞現象時，應及時行氣管切開，必要時使用人工呼吸機，機械通氣維持呼吸道通暢。

2.2.3 再灌注腦損傷 阿替普酶在缺血性腦卒中溶栓治療中，腦缺血一定時間恢復血液供應后，其功能不但未能恢復，卻出現了更加嚴重的腦機能障礙，稱之為腦缺血再灌注損傷。首先是盡早恢復缺血區的血液供應，使腦血流達到缺血閾值以上，阻止缺血性損害的發展，處理措施含溶栓、抗凝、抗血小板藥治療，并積極進行脫水治療，降低顱內壓。

2.2.4 血管再閉塞 血管再閉塞主要表現為意識和肌力恢復，隨即又出現意識障礙和肌力下降。對于已經發生血管再閉塞的患者，通常進行抗凝、抗血小板治療，部分患者可進行血管介入。對于高血壓、高血糖的患者，要積極進行降壓、降糖治療。

2.3 出院時并發癥治療結果

溶栓后出血轉化者3 例死亡，其他35 例患者經過積極處理，出院時均痊愈。

3.討論

3.1 出血

出血是阿替普酶在缺血性腦卒中中靜脈溶栓中最常見的并發癥。有研究表明，癥狀性腦出血的臨床預后差，體現在病死率在50%以上，而嚴重殘疾的發生率高達90%以上[7]。阿替普酶引發的出血，其危險因素較多，高齡、高血壓、高血糖、房顫及NIHSS 高評分均是[8]。預防措施一是溶栓后的體位，溶栓后24 小時必須臥床休息；二是對患者進行血壓、血糖、凝血、肝腎功能等方面監測；三是在溶栓后盡量避免穿刺和插管；四是加強病情觀察，包括注意觀察患者意識、瞳孔以及肌力的變化，如果出現了顱內壓增高三主征、脈搏宏達、呼吸深慢、血壓升高以及語言能力下降等，均提示可能出現顱內出血。另外對于口腔、皮膚、消化道、泌尿系統等部位出血既可發生在溶栓之后，也可以發生在溶栓的過程中。因此，患者在溶栓及溶栓之后均要進行密切觀察病情，監測神經功能及神志、瞳孔變化，盡可能地減少穿刺、各種管道的置入等侵入性操作[9]。

3.2 過敏反應

阿替普酶引起的過敏反應是僅次于出血的不良反應[10]。因此，阿替普酶在缺血性腦卒中的溶栓治療中應密切觀察患者是否出現過敏的現象如皮疹、舌體水腫等。一旦發生應立即停藥，并給予相應的對癥治療。

3.3 再灌注腦損傷

研究表明，腦缺血再灌注損傷與自由基的生長、細胞內鈣超載、興奮性氨基酸毒性、白細胞高度聚集和高能磷酸化合物的缺乏等有關[11]。預防措施一般是溶栓后在靜脈補液時需要控制補液速度和補液量；保持呼吸道通暢，措施含吸氧、床頭抬高30 度、控制吸痰頻率和吸痰時間；密切觀察血氧飽和度及氧分壓、血糖、血鈉、血鉀及腎功能等，給予高蛋白高維生素飲食，避免高鹽攝入；密切觀察患者的精神狀態，如果患者情緒不穩應給予鎮定劑等。

3.4 血管再閉塞

血管再閉塞的原因可能有以下幾個原因：原位血栓的形成、溶栓后的小栓子堵塞血管、阿替普酶導致促凝與抗凝機制失衡而引起血栓出現血管再閉塞。研究表明，高血糖、高收縮壓、高NIHSS 評分等均是阿替普酶治療缺血性腦卒中后發生血管再閉塞的獨立危險因素[12]。因此對于有獨立危險因素的患者，要盡可能地減少，如降壓、降糖。另外，起病-溶栓時間也是血管再閉塞的獨立危險因素，時間越長，發生血管再閉塞的時間也越長。因此，要盡早進行溶栓治療。對于NIHSS 評分高者，在靜脈溶栓后及時準備血管內介入或盡早抗凝、抗血小板聚集治療。

3.5 其他Rodan 等報道了3 例既往無癲癇病史的重癥卒中患者在阿替普酶靜脈溶栓過程中出現癲癇發作,Hafeez 等報道了1 例患者在靜脈滴注阿替普酶20min 時出現癲癇的病例,同時,有研究表明缺血性卒中48h 內約有2%的患者出現癲癇發作。

綜上，阿替普酶具有特異性局部溶栓作用，對全身纖溶作用不明顯，但在使用過程中也有著并發癥，一般經過對癥處理后，均可達到較好的效果。而大量的研究表明，對于防控其并發癥的危險因素可以大大降低并發癥的發生。因此，阿替普酶在急性缺血性腦卒中的治療中，積極減少并發癥危險因素，對于已經發生的并發癥，密切觀察病情，盡早給予處理，在減少并發癥帶來的損害中可起著積極的作用。