難治性UTI 病原體耐藥特點分析

梁少群 吳賀明 羅銘 陳曉華 趙明聰 孫明

（1 廣東省江門市中心醫院感染科 廣東 江門 529070）

（2 廣東省江門市中心醫院泌尿外科 廣東 江門 529070）

由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用、經驗性用藥、不規范用藥以及細菌進化等因素，條件致病菌增殖進而出現較多耐藥的泌尿系感染患者，并給臨床抗感染治療帶來困難。對本院門診及住院患者的中段尿細菌培養與藥敏試驗中發現的細菌耐藥情況進行分析，現予以探討如下，以期對臨床治療提供參考和指導。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取江門市中心醫院2015 年11 月—2019 年10 月間92 例病程遷延或反復發作、或復雜的難治性泌尿系感染患者，對其細菌培養及藥敏試驗中出現的細菌耐藥性狀況進行分析?；颊吣挲g19 ～87 歲，平均51.3±9.6 歲。其中男性39 例，女性53 例。病程3 ～31 月，平均10.6±3.5 月?；颊呔嬖谀蚺囵B陽性，部分患者存在長期保留尿管或輸尿管支架管，結石或腫瘤等尿路梗阻腎積水，神經源性膀胱或間歇性導尿；膀胱輸尿管返流，化療或放療損傷尿路上皮；腎功能不全、糖尿病或年老體弱免疫力低下者等。

1.2 方法

1.2.1 標本留取按照《全國臨床檢驗操作規程》第4 版，嚴格消毒外陰后留取中段尿、或恥骨上抽吸尿液或術中直接抽取泌尿系膿液送細菌培養并行細菌藥敏試驗，按規范報告藥敏結果。

1.2.2 細菌培養與藥敏試驗 采用M-H 藥敏瓊脂培養基、M-H 肉湯干粉培養基，嚴格消毒接種培養。35℃予以培養18 ～24h，取灰白濕潤、圓形光滑的菌落，革蘭氏染色后鑒定。選擇常用有代表性的抗生素進行藥敏試驗，采用K-B 法進行，按美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）標準與指南判斷出耐藥菌株與藥物。

1.3 統計學處理

計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗法進行結果的統計學分析。

2.結果

92 例患者病原菌培養結果均為陽性，其中有26 份標本分離出兩種以上的細菌，占28.2%。陽性菌株以大腸埃希氏菌最多，培養出56 例，占60.9%。屎腸球菌或糞腸球菌培養出24 例，占26.1%。肺炎克雷伯菌6 例，占6.5%。銅綠假單胞菌3 例，感染占3.3%。合并或單純真菌陽性7 例，占7.6%。

復雜泌尿系感染的細菌培養陽性菌株對左氧氟沙星、頭孢呋辛、氨芐西林等廣泛使用的抗生素耐藥性較高，對經驗性推薦的哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥性亦高，對亞胺培南等具有碳青霉烯環類的藥物耐藥性較低。常見的不同菌種對常用抗生素的耐藥程度及比例見表1。

表1 常見的不同菌種對常用抗生素的耐藥程度及比例[n（%）]

3.討論

人體泌尿系統黏膜損害導致防御機能受損抗菌能力下降，或尿路結構改變、泌尿系梗阻、膀胱輸尿管腎盂返流等狀況下，病原菌通過逆行感染等途徑感染泌尿系統，女性較男性更容易發生[1]。細菌的耐藥性是細菌進化的必然,抗生素的發現和不斷研發出新的品種,是現代醫學進展最快的領域之一,但細菌的變異和耐藥發展速度遠快于抗生素的研發速度[2]。隨著臨床廣譜抗生素的廣泛使用,以及近年碳青霉烯類抗菌藥物也大量使用,大腸埃希菌產生超廣譜β 內酰胺酶,獲得了多種藥物的耐藥性,導致病程延長、治療困難[3]。大腸埃希菌的分型超過100多種，是引起UTI 的主要的致病菌，也是院內感染的重要病原體。大腸埃希菌的菌毛可以使細菌容易的在黏膜上粘附，細菌失去菌毛變成球形及其K 抗原可抵抗吞噬，被感染的細胞發生脫落，大腸埃希菌溢出仍有黏附在鄰近上皮導致持續感染，使得臨床治療存在一定難度。能夠產生ESBLs 的細菌具有水解青霉素及頭孢菌素的功能，對青霉素、頭孢菌素容易耐藥，對氨基糖苷類、氟喹諾酮類也容易耐藥[4]。攜帶超廣譜β-內酰胺酶質?？赡苡卸嗄退幓颍渲蠺EM 耐藥基因陽性率較高，出現多種耐藥表型而不容易被發現，單純體外藥敏試驗很可能會誤導用藥[5]。臨床一般選擇哌拉西林治療非產超廣譜β-內酰胺酶細菌感染，可選擇哌拉西林/他唑巴坦治療較輕感染。對于反復發作、多重耐藥或重癥患者，建議選擇亞胺培南治療。

肺炎克雷伯菌容易致敗血癥，有較高的病死率，一般情況下對多種抗生素敏感，但是隨著細菌的進化變異，以及機會性致病菌的增殖，在復雜難治性尿路感染患者中亦存在較多耐藥菌株，對頭孢類藥物普遍耐藥比例較高，對臨床常有的具有悠久歷史的左氧氟沙星也有較高的耐藥性。屎腸球菌對氨芐西林、左氧氟沙星耐藥比例非常高，耐藥率與多重感染及抗生素濫用有關[6]。腸球菌β-內酰胺酶基因、大環內酯類耐藥基因、利福霉素類耐藥基因表現為高陽性，其中糞腸球菌有天然強耐藥性，可以自產毒素和外界獲取提高耐藥性，機制復雜，臨床感染率逐年上升[7]。屎腸球菌的耐藥率亦較高，對左氧氟沙星、氨芐青霉素的耐藥率非常高[8]。銅綠假單胞菌對常用廣譜抗生素普遍耐藥,對亞胺培南耐藥比例較低。耐碳青霉烯細菌是造成難治性感染的重要病菌之一，耐藥性能不斷增強，其耐藥機制復雜多樣、分子機制不斷變化，在臨床上病程遷延治療較為棘手[9]。

雖然目前抗菌藥物品種繁多，但伴隨廣譜抗菌藥的廣泛頻繁使用，許多細菌出現變異，耐藥性能不斷升級，注意對UTI 病原體耐藥性的篩選，根據不同病原菌耐藥特征選擇適合的敏感藥物，延緩細菌耐藥性升級的速度，積極預防和合理治療復雜難治性泌尿系感染[10]。