星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)全麻行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)合并輕度認(rèn)知功能障礙的老年患者的影響

王傳福

【摘要】 目的：探討星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)全麻行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的合并輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）的老年患者的影響。方法：選取2018年1月-2019年6月本院收治的76例全麻行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的合并MCI的老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各38例。對(duì)照組采用全麻，觀察組采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合全麻。比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、腦氧代謝指標(biāo)、血漿S-100β與NSE水平、認(rèn)知功能及術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率。結(jié)果：手術(shù)開始后30 min、術(shù)畢即刻，觀察組HR均低于對(duì)照組（P<0.05）;手術(shù)開始后30 min，觀察組CjvO2、CERO2均低于對(duì)照組，CBF/CMRO2高于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后12 h，觀察組血漿S-100β、NSE水平均低于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后1、7 d，觀察組MoCA、MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組POCD發(fā)生率為10.53%（4/38），低于對(duì)照組的26.32%（10/38）（P<0.05）。結(jié)論：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能夠穩(wěn)定全麻行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)合并MCI老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減少術(shù)中神經(jīng)細(xì)胞損傷及穩(wěn)定腦氧代謝，并可降低POCD的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 全麻 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 輕度認(rèn)知功能障礙 老年 腦氧代謝

[Abstract] Objective： To investigate the effect of stellate ganglion block on elderly patients with mild cognitive impairment （MCI） undergoing total hip arthroplasty under general anesthesia. Method： A total of 76 elderly patients with MCI who underwent total hip arthroplasty under general anesthesia in our hospital from January 2018 to June 2019 were selected， they were divided into control group and observation group according to random number table method， with 38 cases in each group. The control group was given general anesthesia， the observation group was given stellate ganglion block combined with general anesthesia. Hemodynamic indexes， cerebral oxygen metabolism indexes， plasma S-100β and NSE levels， cognitive function and the incidence of postoperative cognitive dysfunction （POCD） were compared between the two groups. Result： 30 min after the operation， and immediately after the operation， the HR of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. 30 min after the operation， CjvO2 and CERO2 in the observation group were lower than those in the control group， and CBF/CMRO2 was higher than that in the control group （P<0.05）. At 12 h after operation， the plasma S-100β and NSE levels in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The MoCA score and MMSE score in the observation group were significantly higher than those in the control group at 1 and 7 d after operation （P<0.05）. The incidence of POCD in the observation group was 10.53% （4/38）， which was lower than 26.32% （10/38） in the control group （P<0.05）. Conclusion： Stellate ganglion block can stabilize intraoperative hemodynamics in elderly patients undergoing total hip arthroplasty with MCI under general anesthesia， reduce intraoperative nerve cell injury and stabilize cerebral oxygen metabolism， and reduce the occurrence of POCD.

[Key words] Stellate ganglion block General anesthesia Total hip arthroplasty Mild cognitive impairment Old age Cerebral oxygen metabolism

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.014

隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，認(rèn)知功能障礙（CI）的人口數(shù)量不斷增加，行擇期手術(shù)的老年患者中25%～33%術(shù)前合并輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）[1]。MCI雖不會(huì)對(duì)老年患者日常生活產(chǎn)生較為明顯的影響，但術(shù)前存在MCI的患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的風(fēng)險(xiǎn)更高，而POCD作為術(shù)后常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，會(huì)影響手術(shù)效果及預(yù)后[2]。既往研究顯示，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯具有減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)腦神經(jīng)等作用，可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能[3-4]。本研究觀察了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)全麻行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的合并MCI的老年患者認(rèn)知功能的保護(hù)作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年6月本院收治的76例全麻行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的合并MCI的老年患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。（2）肝、肺、腎功能正常。（3）MCI的判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）評(píng)分15～24分（滿分30分，<26分為不正常）;簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分<27分;癡呆量表評(píng)分≥0.5分（0分正常，0.5分可疑，1分輕度，2分中度，3分重度）;日常生活能力量表（ADL）評(píng)分16～21分（<16分為正常，>16分存在不同程度的功能下降，≥22分有明顯功能障礙）[5];（4）無長(zhǎng)期酗酒史;（5）無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期應(yīng)用精神藥品者;（2）年齡≥65歲;（3）急診手術(shù)者;（4）癲癇病史;（5）溝通障礙者;（6）血壓>140/90 mm Hg;（7）基礎(chǔ)HR<55次/min。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各38例。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用全麻，術(shù)前禁食禁飲8 h，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、HR。行橈動(dòng)脈、右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)。給予丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 mL︰100 mg）1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5 mL︰250 μg）0.2～0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20171002，規(guī)格：5 mg）0.15 mg/kg靜脈注射。行氣管插管，參數(shù)設(shè)置：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸10～12次/min，吸呼比1︰2，呼氣末二氧化碳分壓維持35～45 mm Hg。術(shù)中麻醉維持：使用TCI靜脈輸注泵給藥，血漿靶濃度：瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）2.0～6.0 ng/mL、丙泊酚1.5～2.5 μg/mL。間隔40～60 min注射順式阿曲庫銨0.03～0.05 mg/kg維持肌松。術(shù)中腦電雙頻指數(shù)維持40～60。術(shù)中平均動(dòng)脈壓減少30%基礎(chǔ)值時(shí)，給予擴(kuò)容麻黃堿（生產(chǎn)廠家：華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H11020544，規(guī)格：1 mL︰50 mg）6～12 mg靜脈推注，若仍不恢復(fù)則給予去甲腎上腺素（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021176，規(guī)格：2 mL︰10 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）靜脈泵注。術(shù)中HR<50次/min給予阿托品（生產(chǎn)廠家：重慶迪康長(zhǎng)江制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H50020864，規(guī)格：2 mL︰1 mg）0.5 mg靜脈推注。

1.2.2 觀察組 采用星狀神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻，連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)后，患者取仰臥位，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，具體同對(duì)照組。全麻誘導(dǎo)后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸外側(cè)進(jìn)針至C7橫突前外側(cè)頸長(zhǎng)肌上方，回抽無血，給予0.2%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20133178，規(guī)格：10 mL︰100 mg）5 mL在30 s內(nèi)注射完。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)1 min、手術(shù)開始后30 min、術(shù)畢即刻、術(shù)后1 h，檢測(cè)HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）。（2）腦氧代謝指標(biāo)：麻醉前、手術(shù)開始后30 min，采集橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈球部血標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治觯瑱z測(cè)腦靜脈氧含量（CjvO2）、腦氧攝取率（CERO2）、腦血流量/腦氧代謝率比值（CBF/CMRO2）。（3）血漿S-100β蛋白（S-100β）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平：術(shù)前、術(shù)后12 h，采集靜脈血3 mL，3 000 r/min離心，-80 ℃凍存，采用酶聯(lián)免疫雙抗夾心法測(cè)定S-100β、NSE水平。（4）認(rèn)知功能：術(shù)前和術(shù)后1、7 d，采用MoCA、MMSE評(píng)分評(píng)定，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后7 d的POCD發(fā)生率，POCD采用Z計(jì)分法評(píng)估：評(píng)估過程需另設(shè)非手術(shù)正常對(duì)照組（本研究選擇同病區(qū)患者陪同家屬作為非手術(shù)正常對(duì)照組），Z=患者術(shù)后較術(shù)前的（MoCA評(píng)分/MMSE評(píng)分）變化值-非手術(shù)正常對(duì)照組（MoCA評(píng)分/MMSE評(píng)分）變化值的均數(shù)/非手術(shù)正常對(duì)照組（MoCA評(píng)分/MMSE評(píng)分）變化值的標(biāo)準(zhǔn)差。其中MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分的Z值或復(fù)合Z值均>1.96為發(fā)生POCD[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男18例，女20例;年齡65～83歲，平均（76.36±6.53）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)6例;體質(zhì)指數(shù)18.50～26.32 kg/m2，平均（25.63±2.96）kg/m2。觀察組中男15例，女23例;年齡66～84歲，平均（76.92±7.06）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)5例;體質(zhì)指數(shù)18.46～26.71 kg/m2，平均（25.48±2.77）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)開始后30 min、術(shù)畢即刻的HR均低于對(duì)照組（P<0.05），兩組其他時(shí)間點(diǎn)的HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)1 min、手術(shù)開始后30 min、術(shù)畢即刻、術(shù)后1 h的MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組腦氧代謝比較 麻醉前，兩組CjvO2、CERO2、CBF/CMRO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)開始后30 min，觀察組CjvO2、CERO2均低于對(duì)照組，CBF/CMRO2高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組血漿S-100β、NSE水平比較 術(shù)前，兩組的血漿S-100β、NSE水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12 h，觀察組血漿S-100β、NSE水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組MoCA、MMSE評(píng)分比較 術(shù)后1、7 d，對(duì)照組MoCA、MMSE評(píng)分均明顯低于術(shù)前（P<0.05）;觀察組術(shù)后1 d的MoCA、MMSE評(píng)分均低于術(shù)前，術(shù)后7 d的MoCA、MMSE評(píng)分均高于術(shù)后1 d（P<0.05）;但觀察組術(shù)后7 d的MoCA、MMSE評(píng)分與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1、7 d，觀察組的MoCA、MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。觀察組POCD發(fā)生率為10.53%（4/38），低于對(duì)照組的26.32%（10/38）（字2=4.547，P=0.033）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并MCI的老年患者為POCD的高危人群，同時(shí)，全麻行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者圍術(shù)期因麻醉、手術(shù)操作、創(chuàng)傷等因素的影響，亦會(huì)增加POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，POCD的發(fā)生，不僅影響手術(shù)效果，延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)展為老年癡呆[7-8]。因而應(yīng)選擇適宜的麻醉方式。

星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維主要支配C3～T12的臟器與血管功能，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能夠增加顱腦血流灌注，改善腦供氧，維持腦氧代謝[9]。此外，星狀神經(jīng)節(jié)還對(duì)心臟功能起到調(diào)控的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)開始后30 min、術(shù)畢即刻的HR均低于對(duì)照組（P<0.05），兩組其他時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合麻醉能夠穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道結(jié)論相符。其原因可能為，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過阻滯交感神經(jīng)，抑制應(yīng)激狀態(tài)下的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)亢進(jìn)，從而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[11]。

有研究認(rèn)為，圍術(shù)期腦氧代謝失衡是誘發(fā)POCD的危險(xiǎn)因素之一，而干預(yù)圍術(shù)期腦氧代謝成為預(yù)防術(shù)后POCD的重要途徑[12]。CjvO2、CERO2、CBF/CMRO2是反映腦氧代謝的重要指標(biāo)，CERO2是腦神經(jīng)細(xì)胞自動(dòng)脈血氧含量中攝取氧的比率，CERO2降低則提示腦氧耗減少，氧供充足;而CERO2的上升，則提示腦氧耗相對(duì)增加，氧供缺乏[13]。正常情況下CBF/CMRO2的比值為15～20，CBF/CMRO2降低則表示腦氧供減少或腦氧代謝率增加，腦氧代謝失衡[14]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)開始后30 min，觀察組CjvO2、CERO2均低于對(duì)照組，CBF/CMRO2高于對(duì)照組（P<0.05）。這表明，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能夠改善患者術(shù)中的腦氧代謝，與既往文獻(xiàn)[15]報(bào)道相符。其原因可能為，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯抑制交感神經(jīng)，解除顱內(nèi)血管痙攣，擴(kuò)張血管，增加血流灌注，改善腦循環(huán)，從而改善腦氧供和腦氧代謝;此外，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過阻滯交感神經(jīng)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和神經(jīng)體液分泌，協(xié)調(diào)機(jī)體臟器功能，對(duì)改善腦氧代謝也起到一定的作用[16]。S-100β、NSE是反應(yīng)腦損傷的重要指標(biāo)，其水平增加提示出現(xiàn)腦損傷[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h，觀察組血漿S-100β、NSE水平均低于對(duì)照組（P<0.05），與既往文獻(xiàn)[18]報(bào)道相符。

MMSE評(píng)分為常用的篩查POCD的方法，雖然其對(duì)MCI的診斷特異性較高，但敏感性較差。MoCA評(píng)分具有操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，內(nèi)容注重抽象思維、記憶延遲等MMSE未涉及的項(xiàng)目，對(duì)MCI診斷的敏感性、特異性更高[19]。因此，本研究采用MMSE、MoCA評(píng)分聯(lián)合進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。Z計(jì)分法為當(dāng)前POCD診斷較為合理的方法。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、7 d，觀察組MoCA、MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組POCD發(fā)生率為10.53%（4/38），低于對(duì)照組的26.32%（10/38）（P<0.05），與既往文獻(xiàn)[20]報(bào)道相吻合。表明，麻醉、手術(shù)操作等均可導(dǎo)致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)合并MCI老年患者認(rèn)知功能損傷，但星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)MCI患者認(rèn)知功能損傷較輕，POCD發(fā)生率更低，其機(jī)制可能與星狀神經(jīng)節(jié)阻滯改善腦氧代謝、改善內(nèi)分泌和神經(jīng)體液分泌、減輕應(yīng)激損傷等有關(guān)。

綜上所述，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能夠穩(wěn)定全麻行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)合并MCI老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減少術(shù)中神經(jīng)細(xì)胞損傷及穩(wěn)定腦氧代謝，并可降低POCD的發(fā)生，值得推廣。

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（收稿日期：2020-02-28） （本文編輯：張爽）