應(yīng)用碳氧血紅蛋白評估新生兒高膽紅素血癥的臨床實(shí)踐

唐建明，高紅霞，陳小霞

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

大多數(shù)高膽紅素血癥是新生兒期的生理現(xiàn)象，但在一定條件下可向病理性轉(zhuǎn)化[1]。新生兒高膽紅素血癥因未及時(shí)診治發(fā)展至重度而導(dǎo)致新生兒膽紅素腦病時(shí)有發(fā)生。8%～11%的新生兒發(fā)生嚴(yán)重的高膽紅素血癥[2]，占住院新生兒總數(shù)的49.1%[3]。因此，對新生兒高膽紅素血癥進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測及評估處理對于預(yù)防重度高膽紅素血癥的發(fā)生和由此導(dǎo)致的膽紅素腦病具有十分重要的意義。

新生兒血液中紅細(xì)胞的破壞是新生兒高膽紅素血癥的主要原因。紅細(xì)胞中的血紅素在形成膽紅素的過程中會(huì)釋放一氧化碳（CO），后者與血紅蛋白（Hb）結(jié)合以碳氧血紅蛋白（COHb）的形式存在，因此，COHb水平、呼氣末CO（ETCOc）濃度或CO總排泄率（VeCO）可作為新生兒血清總膽紅素（TSB）的估計(jì)值，其靈敏度和準(zhǔn)確性在實(shí)驗(yàn)室條件下均得到了驗(yàn)證[4]，對新生兒高膽紅素血癥的病因診斷、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測等均有重要意義[5-6]。

1 對象與方法

1.1 對象

選取甘肅省婦幼保健院新生兒科2019年9-12月收治的高膽紅素血癥新生兒166例，日齡≤7天，35周≤胎齡＜42周，體質(zhì)量≥2 000 g，其中男89例，女77例。根據(jù)新生兒血清總膽紅素（TSB）水平（羅氏ROCHE-COBAS8000生化自動(dòng)分析儀測定）分為 4組：（1）高膽紅素血癥組：112例；（2）重度高膽紅素血癥組：40 例；（3）極重度高膽紅素血癥組：12 例；（4）危險(xiǎn)性高膽紅素血癥組：2例。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識（2014）》[7]，將116例新生兒根據(jù)溶血試驗(yàn)結(jié)果分為溶血組（52例）和非溶血組（114例）。溶血組均為ABO血型不合溶血，診斷參照第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》中直接Coombs’試驗(yàn)和抗體釋放試驗(yàn)陽性的診斷[8]。由甘肅省紅十字會(huì)血液中心出具檢測報(bào)告。

1.2 方法及儀器

1.2.1 COHb測定 用西門子公司生產(chǎn)的RapidPoint 500系列全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x附加的CO模塊對入組病例入院后1小時(shí)內(nèi)抽取的動(dòng)脈血1 m（l用500 u/ml肝素沖管）即刻進(jìn)行血?dú)夥治鰷y定碳氧血紅蛋白，以COHb占總血紅蛋白（tHb）的百分比（%）表示。

1.2.2 血清總膽紅素（TSB）測定 采用羅氏ROCHE-COBAS8000生化自動(dòng)分析儀測定。

1.2.3 血細(xì)胞計(jì)數(shù)及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（Ret）測定 采用日本SYSMEX-XE-5000血細(xì)胞分析儀行血細(xì)胞分析。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）測定TSB，判斷是否為新生兒高膽紅素血癥及其嚴(yán)重程度。2014版《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》將新生兒高膽紅素血癥分為：重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過342 umol/L；極重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過427 umol/L；危險(xiǎn)性高膽紅素血癥：TSB峰值超過510 umol/L。

（2）以COHb占總血紅蛋白（tHb）的比例超過1.6%判定為增高。

（3）根據(jù)第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》將血細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（Ret）大于6%判定為增高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組TSB、COHb和Ret比較

高膽紅素血癥組112例，重度高膽紅素血癥組40例，極重度高膽紅素血癥組12例，危險(xiǎn)性高膽紅素血癥組2例。因危險(xiǎn)性高膽紅素血癥病例僅2例，為便于統(tǒng)計(jì)分析將其歸入極重度高膽紅素血癥組。各組間TSB、COHb、Ret比較：重度高膽紅素血癥組與極重度高膽紅素血癥組TSB、Ret和COHb較高膽紅素血癥組顯著升高（P＜0.05），見表1。

表1 各組 TSB、COHb 和 Ret比較（±s）

表1 各組 TSB、COHb 和 Ret比較（±s）

組別 TSB（umol／L）262.90±63.42 369.80±66.68 390.00±64.10 1.565 0.002 n高膽紅素血癥組重度高膽紅素血癥組極重度高膽紅素血癥組F值P值112 40 14 COHb（%）1.37±0.48 1.76±0.60 2.11±0.85 0.941 0.004 Ret（%）3.31±2.18 5.30±1.87 8.30±7.67 0.881 0.026

2.2 各組溶血實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較

兩組新生兒在胎齡、性別、體質(zhì)量方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），溶血組日齡較非溶血組顯著降低（P＜0.001），溶血組COHb、Ret水平與非溶血組比較有顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組日齡、TSB、COHb 和 Ret比較（±s）

表2 兩組日齡、TSB、COHb 和 Ret比較（±s）

組別 TSB（umol／L）266.94±100.01 312.60±84.31 29.410 0.000溶血組非溶血組F值P值52 114 n 日齡（d）2.03±1.64 4.18±2.64 COHb（%）1.72±0.50 1.44±0.61 9.337 0.002 Ret（%）5.47±2.75 3.18±1.59 8.392 0.004

3 討論

3.1 通過測定COHb，可以及早判斷高膽紅素血癥嚴(yán)重程度

本研究通過測定不同組COHb并與TSB對比，證實(shí)二者有相關(guān)性，這與高膽紅素血癥程度嚴(yán)重者血紅細(xì)胞破壞多，分解的CO相應(yīng)增多有關(guān)。不同程度高膽紅素血癥患者的COHb有差異，重度高膽紅素血癥患者的COHb較普通高膽紅素血癥者高，說明COHb能反映膽紅素產(chǎn)量。本研究中，重度和極重度高膽紅素血癥組COHb水平明顯高于高膽紅素血癥組，提示可通過簡便易行的COHb測定及早判斷高膽紅素血癥的嚴(yán)重程度，治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素變化，評估有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以便進(jìn)一步指導(dǎo)治療。

3.2 溶血情況下，監(jiān)測COHb有助于新生兒溶血病的診斷

引起新生兒高膽紅素血癥的原因較多，新生兒溶血病為常見原因之一。盡早明確新生兒高膽紅素血癥的病因，對新生兒高膽紅素血癥早期診斷及治療均有重要意義。本研究中，溶血組高膽紅素血癥出現(xiàn)時(shí)間較非溶血組明顯提前，與新生兒溶血病臨床表現(xiàn)相符。溶血組COHb較非溶血組顯著增高，證實(shí)在溶血情況下，監(jiān)測COHb有助于新生兒溶血病的診斷，COHb含量高提示溶血程度高、溶血進(jìn)展快，有助于判斷病情，為臨床采取合理的干預(yù)措施提供依據(jù)。

3.3 COHb可以間接反映體內(nèi)膽紅素生成量

內(nèi)源性CO主要來源于循環(huán)中紅細(xì)胞的分解代謝。紅細(xì)胞中的血紅素在血紅素加氧酶作用下降解生成膽綠素、鐵、CO。膽綠素很快被膽綠素還原酶還原為膽紅素，而CO與Hb結(jié)合以COHb的形式沿血循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)到肺，之后COHb分解釋放CO并隨呼氣排出。正常情況下，不到1%的Hb成為COHb[9]。故穩(wěn)定狀態(tài)下，COHb水平與經(jīng)肺呼出的CO是平衡的。

3.4 COHb既是新生兒ABO溶血的早期篩查指標(biāo)，又是溶血嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)

20世紀(jì)90年代，國外學(xué)者就已經(jīng)嘗試以內(nèi)源性CO作為衡量新生兒高膽紅素血癥膽紅素生成量的指標(biāo)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者亦多采用測定血液中的COHb濃度及ETCO作為衡量膽紅素生成量的指標(biāo)。Kaplan等在研究G6-PD缺陷患兒高膽紅素血癥的病因時(shí)分別用ETCO及血中COHb濃度來評估溶血及反映膽紅素產(chǎn)量，后又提出以血中COHb百分比作為測量指標(biāo)，經(jīng)過臨床驗(yàn)證，證明此法在外界CO控制穩(wěn)定下可作為內(nèi)源性CO的量化指標(biāo)。我國王慧欣等[10]研究COHb對新生兒溶血病的診斷價(jià)值時(shí)，提出COHb既是新生兒ABO溶血的早期篩查指標(biāo)，同時(shí)又是溶血嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)。

綜上所述，COHb可作為新生兒高膽紅素血癥的監(jiān)測指標(biāo)，能及時(shí)判斷新生兒高膽紅素血癥的嚴(yán)重程度，為盡早采取干預(yù)措施提供依據(jù)。COHb亦可作為新生兒溶血病的輔助診斷指標(biāo)，具有簡便、快速的優(yōu)點(diǎn)，可作為新生兒溶血病的早期篩查手段。